O artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 de abril, de medidas urxentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e mellorar a calidade e seguridade das prestacións, engade o artigo 96 bis á Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios. O número 7 dese artigo establece que o importe das achegas dos usuarios que exceda os topes máximos será obxecto de reintegro por parte das comunidades autónomas.

É necesario, por tanto, establecer o procedemento de xestión necesario para proceder á devolución dos importes que correspondan aos usuarios de acordo coa normativa mencionada e as garantías adecuadas para a seguridade das operacións.

Así mesmo, considérase imprescindible que os usuarios coñezan o procedemento que vai empregar o Servizo Galego de Saúde para facer efectivos os dereitos que lle corresponden en relación coa prestación farmacéutica ambulatoria.

Por todo isto, de conformidade co establecido na Lei 16/2010, do 17 de decembro, de organización e funcionamento da Administración xeral e do sector público autonómico de Galicia, e no Decreto 310/2009, do 28 de maio, polo que se establece a estrutura orgánica da Consellería de Sanidade,

resolvo:

Ordenar a publicación no Diario Oficial de Galicia das instrucións sobre o procedemento de xestión do reintegro de gastos da prestación farmacéutica ambulatoria previsto no artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 abril, que engade un novo artigo 94.bis á Lei 29/2006, do 26 de xullo.

As instrucións serán de aplicación na súa integridade a partir do día 1 de xullo de 2012.

Santiago de Compostela, 27 de xuño de 2012

Antonio Fernández-Campa García-Bernardo
Secretario xeral técnico da Consellería de Sanidade

Instrucións sobre o procedemento de xestión do reintegro de gastos da prestación
farmacéutica ambulatoria previsto no artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 abril, que engade un novo artigo 94.bis á Lei 29/2006, do 26 de xullo

Os cambios xurdidos por mor da publicación do Real decreto lei 16/2012, do 20 de abril, de medidas urxentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e mellorar a calidade e seguridade das súas prestacións, fan necesario regular a forma en que se vai desenvolver no Servizo Galego de Saúde o procedemento para a xestión do reintegro de gastos da prestación farmacéutica ambulatoria, previsto no mandato reflectido no artigo 4.13 da devandita norma, que engade o artigo 94.bis á Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios, para o caso dos usuarios que superen os topes máximos de achega mensual fixados na dita norma.

A disposición derradeira segunda do Real decreto lei 16/2012 establece a necesidade de que as comunidades autónomas adopten, no ámbito das súas respectivas competencias, as medidas necesarias para a efectividade do previsto nel, concretando na disposición derradeira oitava que as que sexan necesarias para a aplicación efectiva do disposto no número trece do artigo 4, deberán adoptarse con anterioridade ao 30 de xuño de 2012.

A Consellería de Sanidade e as oficinas de farmacia de Galicia teñen implantado o sistema de receita electrónica, o que permite facilitar a devolución dos importes a que se refire o número 7 do artigo 94.bis da Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios, e evitar un procedemento administrativo complexo para dar resposta á tramitación destas solicitudes de reintegro e, por outra banda, garantir a continuidade dos tratamentos prescritos. Deste xeito pódense establecer como límites mensuais de achega, para as dispensacións efectuadas a través do sistema de receita electrónica do Sistema Público de Saúde de Galicia, os topes fixados polo citado Real decreto lei 16/2012.

Non obstante, é preciso concretar un procedemento que resolva con axilidade as peticións de reintegros que por mor de determinadas circunstancias, como que, a dispensación do medicamento se levase a cabo noutra comunidade autónoma, lle corresponderan ao paciente consonte a presente norma, sempre que este xustifique de forma fidedigna tal circunstancia.

Tendo en conta o exposto anteriormente e para os efectos de garantir a debida coordinación e equidade no ámbito do Servizo Galego de Saúde, e en beneficio do asegurado e paciente en Galicia, regúlase o procedemento de xestión do reintegro de gastos da prestación farmacéutica establecido no artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 abril, e considérase preciso ditar as seguintes instrucións:

Primeira. Obxecto

O presente documento ten por obxecto establecer o procedemento para a xestión do reintegro de gastos pola adquisición de produtos farmacéuticos para aqueles pensionistas, ou beneficiarios deles, con tarxeta sanitaria en vigor do Servizo Galego de Saúde, nos casos previstos nas presentes instrucións, en que estes superen os topes máximos de achega mensual fixados polo artigo 94.bis da Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios, de conformidade coa redacción introducida polo Real decreto lei 16/2012, do 20 de abril, de medidas urxentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e mellorar a calidade e seguridade das súas prestacións, ou aqueles outros usuarios, con tarxeta sanitaria en vigor do Servizo Galego de Saúde, nos supostos previstos nas presentes instrucións.

Segunda. Ámbito de aplicación

O disposto neste procedemento será de aplicación a aqueles usuarios, con tarxeta sanitaria en vigor do Servizo Galego de Saúde e con dereito a prestación farmacéutica a cargo desta entidade, sempre que sexan prescritos por facultativos da rede do Sistema Nacional de Saúde e nos supostos previstos nas seguintes instrucións.

Terceira. Porcentaxes, topes máximos de achega e exencións

1. De conformidade co establecido no artigo 4.13 do Real decreto lei 16/2012, do 20 de abril, de medidas urxentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e mellorar a calidade e seguridade das súas prestacións, no que se engade un novo artigo 94.bis da Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios, con carácter xeral, as porcentaxes de achega dos usuarios seguirán o seguinte esquema:

a) Un 60% do PVP para os usuarios e os seus beneficiarios cuxa renda sexa igual ou superior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable xeral e do aforro da declaración do imposto sobre a renda das persoas físicas.

b) Un 50% do PVP para as persoas que teñan a condición de asegurado activo e os seus beneficiarios cuxa renda sexa igual ou superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable xeral e do aforro da declaración do imposto sobre a renda das persoas físicas.

c) Un 40% para as persoas que teñan a condición de asegurado activo e os seus beneficiarios e non se atopen incluídos nas letras anteriores.

d) Un 10% do PVP para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social, con excepción das persoas incluídas na letra a).

e) Estarán exentos de achega os usuarios e os seus beneficiarios afectados de síndrome tóxica, as persoas con discapacidade nos supostos previstos na súa normativa específica, as persoas perceptoras de rendas de integración social, as persoas perceptoras de pensións non contributivas, os parados que perderon o dereito a percibir o subsidio de desemprego mentres subsista a súa situación e os tratamentos derivados de accidente de traballo e enfermidade profesional.

2. Como topes máximos de achega, de conformidade co establecido polo citado artigo 94.bis da Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios, serán de aplicación os seguintes:

a) Un 10% do PVP nos medicamentos pertencentes aos grupos ATC de achega reducida, cunha achega máxima para o 2012 de 4,13 euros. Esta achega máxima actualizarase, de forma automática, cada mes de xaneiro de acordo coa evolución do IPC, por resolución da unidade responsable de farmacia do Ministerio de Sanidade, Servizos Sociais e Igualdade.

b) 8 euros de achega mensual máxima, para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social e os seus beneficiarios cuxa renda sexa inferior a 18.000 euros, consignada no recadro de base liquidable xeral e do aforro da declaración do imposto sobre a renda das persoas físicas, ou que non estean incluídos nas seguintes letras c) ou d).

c) 18 euros de achega mensual máxima, para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social e os seus beneficiarios cuxa renda sexa igual ou superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable xeral e do aforro da declaración do imposto sobre a renda das persoas físicas.

d) 60 euros de achega mensual máxima, para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social e os seus beneficiarios cuxa renda sexa superior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable xeral e do aforro da declaración do imposto sobre a renda das persoas físicas.

3. En calquera caso, como porcentaxes e topes máximos de achega correspondentes a cada usuario serán considerados os recollidos na base de datos da tarxeta sanitaria, de conformidade cos datos comunicados polo Instituto Nacional da Seguridade Social, tendo en conta os fixados polo artigo 94.bis da Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios.

Cuarta. Límites mensuais de achega

1. Co obxecto de simplificar o procedemento de reembolso previsto polo artigo 94.bis da Lei 29/2006, do 26 de xullo, de garantías e uso racional dos medicamentos e produtos sanitarios, para o caso do importe das achegas que excedan do tope máximo de achega mensual fixado no caso de usuarios pensionistas, e de garantir a continuidade dos tratamentos prescritos, establécese un límite mensual de achega para as dispensacións efectuadas a través do sistema de dispensación de receita electrónica do Sistema Público de Saúde de Galicia, nos seguintes casos:

a) 8 euros para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social e os seus beneficiarios cuxa renda sexa inferior a 18.000 euros.

b) 18 euros para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social, e os seus beneficiarios, cuxa renda sexa igual ou superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros.

c) 60 euros para as persoas que teñan a condición de asegurado como pensionistas da Seguridade Social e os seus beneficiarios cuxa renda sexa igual ou superior a 100.000 euros.

2. Acadado polo usuario o seu límite mensual de achega, non continuará realizando máis achegas económicas durante o resto de días do mes en curso en todas aquelas dispensacións que se produzan a través de receita electrónica do Sistema Público de Saúde de Galicia, sen prexuízo de que poderá percibir os reintegros que lle puideran corresponder polas achegas efectuadas nos casos previstos nestas instrucións.

Quinta. Supostos nos cales procede a solicitude de reintegro de gastos da prestación farmacéutica ambulatoria

O usuario con tarxeta sanitaria en vigor do Servizo Galego de Saúde poderá cursar solicitude de reintegro de gastos cando concorra algún dos seguintes supostos:

a) Que por motivos de viaxe ou desprazamentos a outras comunidades autónomas, aboase unha achega superior á que lle correspondería de acordo cos topes máximos de achega establecidos na norma de aplicación.

b) Que non lle fora aplicada correctamente a porcentaxe de achega ou o tope máximo mensual que lle corresponda no momento da dispensación do medicamento ou produto sanitario, por cambio da situación do usuario ou outra causa debidamente xustificada, que este debe acreditar.

c) Calquera outro suposto que xustifique que a achega efectuada polo usuario supere a porcentaxe ou importe que lle corresponda de acordo coa normativa de aplicación.

Sexta. Procedemento de solicitude dos reintegros de gastos da prestación farmacéutica

1. As solicitudes de reintegro de gastos, nos supostos recollidos na instrución anterior, poderán ser presentadas no centro de saúde que lle corresponda ao usuario e, de ser o caso, en calquera outro lugar dos que establezan as respectivas xerencias.

2. A persoa solicitante deberá xuntar, xunto co modelo de solicitude (anexo), os documentos acreditativos que motiven a súa solicitude de reintegro de gastos:

a) Ticket-factura (recibo) da oficina de farmacia dispensadora dos medicamentos ou produtos sanitarios, no cal consten os seguintes datos mínimos obrigatorios:

– Medicamento ou produto sanitario dispensado con código nacional e o seu PVP e número de envases.

– Achega aboada polo usuario.

– Data de dispensación.

– Identificación da oficina de farmacia.

– Identificación do paciente/asegurado destinatario da medicación (CIP ou DNI).

– Código da receita electrónica, de ser o caso.

b) Documento que acredite a existencia da receita con selo estampillado da oficina de farmacia como xustificación de que o produto foi dispensado: volante de instrucións ao paciente (copia da receita) ou folla de medicación activa.

c) Certificación do INSS, no caso de incidencia por cambio de situación ou por outra causa na porcentaxe de achega ou no tope máximo mensual recollidos na base de datos de tarxeta sanitaria para o usuario, con indicación da data desde que se produciu a incidencia.

d) Calquera outro documento que acredite a causa da solicitude de reintegro.

3. Para a solicitude de reintegro de gastos, o usuario, ou o seu representante de ser o caso, deberá presentar o modelo de solicitude e a documentación xustificativa e acudir co:

– Orixinal da tarxeta sanitaria individual do solicitante.

– Orixinal do DNI, pasaporte ou documento equivalente do solicitante ou representante.

– Número de conta onde solicita que se efectúe o ingreso (acreditado con cartilla de aforros, recibo, escrito ou certificado bancario onde se acredite esta, ou documento similar).

Non será imprescindible que a conta bancaria sexa de titularidade do solicitante, sempre que este dea a súa conformidade no documento de solicitude. Neste caso, deberán facilitarse os datos correspondentes ao titular desta.

Sétima. Resolución

A Xerencia de Xestión Integrada ou Xerencia de Atención Primaria respectiva, unha vez analizada a solicitude de reintegro de gastos nos supostos recollidos na instrución quinta coa documentación presentada polo usuario, e á vista desta, ditará resolución motivada en que autorice ou denegue a citada solicitude no prazo máximo de tres meses.

Contra a resolución do dito reintegro procederá a interposición dunha reclamación previa no prazo de 30 días desde a súa notificación, ou desde a data que se entenda denegada por silencio administrativo, de acordo co establecido no artigo 69 e seguintes da Lei 36/2011, do 10 de outubro, reguladora da xurisdición social.

Oitava. Solicitude de información complementaria

Na tramitación dos expedientes de reintegro de gastos de medicamentos ou produtos sanitarios, poderase solicitar, para unha correcta valoración deste, a documentación complementaria que se xulgue necesaria.

Procederase ao arquivo do expediente sempre que o interesado non atenda ao requirimento de información cursado no prazo que se determine, así como no caso de achegar información ambigua ou insuficiente para a resolución do expediente, de conformidade co establecido na Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións públicas e do procedemento administrativo común.

Novena. Prazo de solicitude

O prazo de solicitude do reintegro de gastos será de cinco anos contado desde o feito causante. Para tal efecto será considerada como data de inicio a data de prescrición da receita médica correspondente.

Décima. Entrada en vigor

As presentes instrucións entrarán en vigor o 1 de xullo de 2012

Santiago de Compostela, 27 de xuño de 2012. Antonio Fernández-Campa García-Bernardo, Secretario xeral técnico da Consellería de Sanidade. Mª Nieves Domínguez González, Xerente do Servizo Galego de Saúde.