El artículo 4 del Real decreto ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de las prestaciones, añade el artículo 96.bis a la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. El apartado 7 de ese artículo establece que el importe de las aportaciones de los usuarios que exceda de los topes máximos será objeto de reintegro por parte de las comunidades autónomas.

Es necesario, por tanto, establecer el procedimiento de gestión necesario para proceder a la devolución de los importes que correspondan a los usuarios de acuerdo con la normativa mencionada y las garantías necesarias para la seguridad de las operaciones.

Asimismo, se considera imprescindible que los usuarios conozcan los procedimientos que va a emplear el Servicio Gallego de Salud para hacer efectivos los derechos que le corresponden en relación con la prestación farmacéutica ambulatoria.

Por todo ello, de conformidad con lo establecido en la Ley 16/2010, de 17 de diciembre, de organización y funcionamiento de la Administración general y del sector público autonómico de Galicia y en el Decreto 310/2009, de 28 de mayo, por el que se establece la estructura orgánica de la Consellería de Sanidad,

resuelvo:

Ordenar la publicación en el Diario Oficial de Galicia de las instrucciones sobre el procedimiento de gestión del reintegro de gastos de la prestación farmacéutica ambulatoria previsto en el artículo 4 del Real decreto ley 16/2012, de 20 abril, que añade un nuevo artículo 94.bis a la Ley 29/2006, de 26 de julio.

Las instrucciones serán de aplicación en su integridad a partir del día 1 de julio de 2012.

Santiago de Compostela, 27 de junio de 2012

Antonio Fernández-Campa García-Bernardo
Secretario general técnico de la Consellería de Sanidad

Instrucciones sobre el procedimiento de gestión del reintegro de gastos de la prestación farmacéutica ambulatoria previsto en el artículo 4 del Real decreto ley 16/2012, de 20 abril, que añade un nuevo artículo 94.bis a la Ley 29/2006,
de 26 de julio

Los cambios surgidos como consecuencia de la publicación del Real decreto ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, hacen necesario regular la forma en la que se va a desarrollar en el Servicio Gallego de Salud el procedimiento para la gestión del reintegro de gastos de la prestación farmacéutica ambulatoria, previsto en el mandato reflejado en el artículo 4.13 de dicha norma, que añade el artículo 94.bis a la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, para el caso de los usuarios que superen los topes máximos de aportación mensual fijados en dicha norma.

La disposición final segunda del Real decreto ley 16/2012 establece la necesidad de que las comunidades autónomas adopten, en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de lo previsto en el mismo, concretando en la disposición final octava que las que sean necesarias para la aplicación efectiva de lo dispuesto en el apartado trece del artículo 4, deberán adoptarse con anterioridad al 30 de junio de 2012.

La Consellería de Sanidad y las oficinas de farmacia de Galicia tienen implantado el sistema de receta electrónica, lo que permite facilitar la devolución de los importes a los que se refiere el apartado 7 del artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, y evitar un procedimiento administrativo complejo para dar respuesta a la tramitación de estas solicitudes de reintegro y, por otra parte, garantizar la continuidad de los tratamientos prescritos. De este modo se pueden establecer como límites mensuales de aportación, para las dispensaciones efectuadas a través del sistema de receta electrónica del Sistema Público de Salud de Galicia, los topes fijados por el citado Real decreto ley 16/2012.

No obstante, es preciso concretar un procedimiento que solvente con agilidad las peticiones de reintegros que, a consecuencia de determinadas circunstancias, como que, la dispensación del medicamento se hubiera llevado a cabo en otra comunidad autónoma, le correspondieran al paciente de acuerdo con la presente norma, siempre que este justifique de forma fidedigna tal circunstancia.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente y a los efectos de garantizar la debida coordinación y equidad en el ámbito del Servicio Gallego de Salud, y en beneficio del asegurado y paciente en Galicia, se regula el procedimiento de gestión del reintegro de gastos de la prestación farmacéutica establecido en el artículo 4 del Real decreto ley 16/2012, de 20 abril, y se estima preciso dictar las siguientes instrucciones:

Primera. Objeto

El presente documento tiene por objeto establecer el procedimiento para la gestión del reintegro de gastos por la adquisición de productos farmacéuticos para aquellos pensionistas, o beneficiarios de los mismos, con tarjeta sanitaria en vigor del Servicio Gallego de Salud, en los casos previstos en las presentes instrucciones, en que estos superen los topes máximos de aportación mensual fijados por el artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, de conformidad con la redacción introducida por el Real decreto ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, o aquellos otros usuarios, con tarjeta sanitaria en vigor del Servicio Gallego de Salud, en los casos supuestos en las presentes instrucciones.

Segunda. Ámbito de aplicación

Lo dispuesto en este procedimiento será de aplicación a aquellos usuarios, con tarjeta sanitaria en vigor del Servicio Gallego de Salud y con derecho a prestación farmacéutica a cargo de esta entidad, siempre que sean prescritos por facultativos de la red del Sistema Nacional de Salud y en los supuestos previstos en las siguientes instrucciones.

Tercera. Porcentajes, topes máximos de aportación y exenciones

1. De conformidad con lo establecido en el artículo 4.13 del Real decreto ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, en el que se añade un nuevo artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de las medicamentos y productos sanitarios, con carácter general, los porcentajes de aportación de los usuarios seguirán el siguiente esquema:

a) Un 60% del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros, consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.

b) Un 50% del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado activo y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros, consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la renta de las personas físicas.

c) Un 40% para las personas que ostenten la condición de asegurado activo y sus beneficiarios y no se encuentren incluidos en los apartados anteriores.

d) Un 10% del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social, con excepción de las personas incluidas en el apartado a).

e) Estarán exentos de aportación los usuarios y sus beneficiarios afectados de síndrome tóxico, las personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica, las personas perceptoras de rentas de integración social, las personas perceptoras de pensiones no contributivas, los parados que hayan perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación y los tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

2. Como topes máximos de aportación, de conformidad con lo establecido por el citado artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de las medicamentos y productos sanitarios, serán de aplicación los siguientes:

a) Un 10% del PVP en los medicamentos pertenecientes a los grupos ATC de aportación reducida, con una aportación máxima para el 2012 de 4,13 euros. Esta aportación máxima se actualizará, de forma automática, cada mes de enero de acuerdo con la evolución del IPC, por resolución de la unidad responsable de farmacia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

b) 8 euros de aportación mensual máxima, para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea inferior a 18.000 euros, consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas, o que no estén incluidos en los siguientes apartados c) o d).

c) 18 euros de aportación mensual máxima, para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros, consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.

d) 60 euros de aportación mensual máxima, para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea superior a 100.000 euros, consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.

3. En cualquier caso, como porcentajes y topes máximos de aportación correspondientes a cada usuario serán considerados los recogidos en la base de datos de la tarjeta sanitaria, de conformidad con los datos comunicados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, teniendo en cuenta los fijados por el artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Cuarta. Límites mensuales de aportación

1. Con el objeto de simplificar el procedimiento de reembolso previsto por el artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, para el caso del importe de las aportaciones que excedan del tope máximo de aportación mensual fijado en el caso de usuarios pensionistas, y de garantizar la continuidad de los tratamientos prescritos, se establece un límite mensual de aportación para las dispensaciones efectuadas a través del sistema de dispensación de receta electrónica del Sistema Público de Salud de Galicia, en los siguientes casos:

a) 8 euros para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea inferior a 18.000 euros.

b) 18 euros para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros.

c) 60 euros para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros.

2. Alcanzado por el usuario su límite mensual de aportación, no continuará realizando más aportaciones económicas durante el resto de días del mes en curso en todas aquellas dispensaciones que se produzcan a través de receta electrónica del Sistema Público de Salud de Galicia, sin perjuicio de que podrá percibir los reintegros que le pudieran corresponder por las aportaciones efectuadas en los casos previstos en estas instrucciones.

Quinta. Supuestos en los que procede la solicitud de reintegro de gastos de la prestación farmacéutica ambulatoria

El usuario con tarjeta sanitaria en vigor del Servicio Gallego de Salud podrá cursar solicitud de reintegro de gastos cuando concurra alguno de los siguientes supuestos:

a) Que por motivos de viaje o desplazamientos a otras comunidades autónomas, hubiera abonado una aportación superior a la que le correspondería de acuerdo con los topes máximos de aportación establecidos en la norma de aplicación.

b) Que no le hubiese sido aplicado correctamente el porcentaje de aportación o el tope máximo mensual que le corresponda en el momento de la dispensación del medicamento o producto sanitario, por cambio de la situación del usuario u otra causa debidamente justificada, que este debe acreditar.

c) Cualquier otro supuesto que justifique que la aportación efectuada por el usuario supere el porcentaje o importe que le corresponda de acuerdo con la normativa de aplicación.

Sexta. Procedimiento de solicitud de los reintegros de gastos de la prestación farmacéutica

1. Las solicitudes de reintegro de gastos, en los supuestos recogidos en la instrucción anterior, podrán ser presentadas en el centro de salud que le corresponda al usuario y, en su caso, en cualquier otro lugar de los que establezcan las respectivas gerencias.

2. La persona solicitante deberá acompañar, con el modelo de solicitud (anexo), los documentos acreditativos que motiven su solicitud de reintegro de gastos:

a) Ticket-factura (recibo) de la oficina de farmacia dispensadora de los medicamentos o productos sanitarios, en el que consten los siguientes datos mínimos obligatorios:

– Medicamento o producto sanitario dispensado con código nacional y su PVP y número de envases.

– Aportación abonada por el usuario.

– Fecha de dispensación.

– Identificación de la oficina de farmacia.

– Identificación del paciente/asegurado destinatario de la medicación (CIP o DNI).

– Código de la receta electrónica, de ser el caso.

b) Documento que acredite la existencia de la receta con sello estampillado de la oficina de farmacia como justificación de que el producto ha sido dispensado: volante de instrucciones al paciente (copia de la receta) u hoja de medicación activa.

c) Certificación del INSS, en el caso de incidencia por cambio de situación o por otra causa en el porcentaje de aportación o en el tope máximo mensual recogidos en la base de datos de tarjeta sanitaria para el usuario, con indicación de la fecha desde que se ha producido la incidencia.

d) Cualquier otro documento que acredite la causa de la solicitud de reintegro.

3. Para la solicitud de reintegro de gastos, el usuario, o su representante en su caso, deberá presentar el modelo de solicitud y la documentación justificativa y acudir con:

– Original de la tarjeta sanitaria individual del solicitante.

– Original del DNI, pasaporte o documento equivalente del solicitante o representante.

– Número de cuenta donde solicita que se efectúe el ingreso (acreditado con cartilla de ahorros, recibo, escrito o certificado bancario donde se acredite la misma, o documento similar).

No será imprescindible que la cuenta bancaria sea de titularidad del solicitante siempre que éste dé su conformidad en el documento de solicitud. En este caso, deberán facilitarse los datos correspondientes al titular de la misma.

Séptima. Resolución

La Gerencia de Gestión Integrada o Gerencia de Atención Primaria respectiva, una vez analizada la solicitud de reintegro de gastos en los supuestos recogidos en la instrucción quinta con la documentación presentada por el usuario, y a la vista de ésta, dictará resolución motivada autorizando o denegando la citada solicitud en el plazo máximo de tres meses.

Contra la resolución de dicho reintegro procederá la interposición de una reclamación previa en el plazo de 30 días desde su notificación, o desde la fecha en que se entienda denegada por silencio administrativo, de acuerdo con lo establecido en el artículo 69 y siguientes de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Octava. Solicitud de información complementaria

En la tramitación de los expedientes de reintegro de gastos de medicamentos o productos sanitarios, se podrá solicitar, para una correcta valoración del mismo, la documentación complementaria que se estime necesaria.

Se procederá al archivo del expediente siempre que el interesado no atienda al requerimiento de información cursado en el plazo que se determine, así como en el caso de aportar información ambigua o insuficiente para la resolución del expediente, de conformidad con lo establecido en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.

Novena. Plazo de solicitud

El plazo de solicitud del reintegro de gastos será de cinco años a contar desde el hecho causante. A tal efecto será considerada como fecha de inicio la fecha de la prescripción de la receta médica correspondiente.

Décima. Entrada en vigor

Las presentes instrucciones entrarán en vigor el 1 de julio de 2012.

Santiago de Compostela, 27 de junio de 2012. Antonio Fernández-Campa García-Bernardo, Secretario general técnico de la Consellería de Sanidad. Mª Nieves Domínguez González, Gerente del Servicio Gallego de Salud.