El Real decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del sistema nacional de salud, establece en el artículo 5 que la utilización de las prestaciones ser realizará con los medios disponibles en el sistema nacional de salud y que dichas prestaciones sólo serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, salvo lo establecido en los convenios internacionales. Únicamente se contempla el reembolso de los gastos ocasionados por la percepción de asistencia sanitaria fuera del sistema nacional de salud en aquellos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel.

En consecuencia, de acuerdo con las facultades que me confieren los artículos 34.6º y 38 de la Ley 1/1983, de 22 de febrero, reguladora de la Xunta y su presidente, reformada por la Ley 11/1988, de 20 de octubre,

DISPONGO:

Artículo 1º.-Ámbito de aplicación.

Los usuarios con asistencia sanitaria a cargo del Servicio Gallego de Salud tienen derecho al reintegro de los gastos derivados de la misma, cuando ésta se produjera en centros y servicios ajenos, en el supuesto contemplando en el artículo 2º.

Artículo 2º.-Justificación de reintegro de gastos.

Se considera como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al Sergas, la derivada de una situación de urgencia, inmediata y de carácter vital.

En este supuesto, por parte de la inspección médica, se comprobarán las circunstancias en las que se produjo la urgencia y la imposibilidad real de acudir a un centro de la Seguridad Social que se deberá justificar de ser posible documentalmente, en el informe del reintegro de gastos.

Artículo 3º.-Notificación de la asistencia en centro ajeno.

El titular o sus representantes legales deberán notificar al Servicio Gallego de Salud, a través de la dirección provincial correspondiente al domicilio del interesado, en un plazo de 72 horas, el hecho de haber recibido asistencia sanitaria en centro ajeno a la red del Sergas.

La falta de notificación se considerará motivo de denegación del reintegro de gastos, salvo imposibilidad debidamente acreditada.

Artículo 4º.-Documentación.

Junto con la solicitud el interesado presentará una exposición detallada de los hechos y circunstancias

que motivaron la reclamación, así como las facturas originales justificativas de los gastos, y demás documentación de interés para esclarecer los hechos expuestos en la solicitud.

Artículo 5º.-Lugar donde se deberá presentar la documentación.

La documentación deberá presentarse en los lugares que establece la Ley 30/1992, de régimen jurídico de las administraciones públicas (artículo 38.4º), dirigida a la Dirección Provincial del Sergas de la provincia donde resida el asegurado, o en aquellas otras dependencias que en el futuro reglamentariamente se autoricen.

Artículo 6º.-Tramitación del expediente.

Una vez recibida una solicitud de reintegro de gastos se realizarán las siguientes actuaciones:

6.1. Informe-propuesta de la Inspección de Servicios Sanitarios: por la unidad de Inspección correspondiente se instruirá la práctica de cuantas actuaciones se precisen para la valoración de los hechos y sus circunstancias, emitiendo informe-propuesta, que será preceptivo para la resolución de los expedientes de reintegro de gastos.

6.2. Resolución del expediente: el inspector correspondiente elevará el informe-propuesta, junto con la restante documentación incorporada al expediente, al director provincial, que actuará de la siguiente forma:

a) Los expedientes de cuantía inferior a los 5.000.000 de ptas. se resolverán directamente por la dirección provincial, previa fiscalización de la intervención territorial.

b) Cuando el importe de los gastos solicitados sea igual o superior a los 5.000.000 de ptas., la dirección provincial elevará el expediente, incluyendo el informe de la inspección, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria para su resolución.

El plazo para la resolución del expediente por parte de la Administración es de 3 meses según se contempla en el Decreto 271/1994, de 29 de junio. El acuerdo deberá ser notificado conforme a los artículos 58 y 59 de la Ley 30/1992, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común. La solicitud se entenderá desestimada si no recayera resolución expresa en ese plazo.

Artículo 7º.-Tramitación de la reclamación previa.

Tras serle comunicada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa a la vía jurisdiccional social, en el plazo de 30 días.

Presentada la reclamación previa ante la Dirección Provincial del Sergas, el jefe de Servicio de Inspección Sanitaria correspondiente, previo estudio de la misma, elaborará informe-propuesta que seguirá iguales trámites que los establecidos en la instrucción 6.2 para su resolución.

Para la tramitación y resolución de las reclamaciones previas se establece el plazo de 3 meses, entendiéndose desestimada si no recayera resolución expresa

en ese plazo, conforme establece el artículo 71.4º del Real decreto legislativo 2/1995 del 7 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de procedimiento laboral.

Disposición adicional

Los expedientes de reintegro de gastos referentes a la asistencia recibida antes del 2 de marzo de 1995, fecha de entrada en vigor del Real decreto 63/1995, de 20 de enero, se tramitarán e informarán de acuerdo con los criterios y normas establecidas con anterioridad a este real decreto, con independencia de la fecha de entrada de la solicitud.

Disposición derogatoria

Quedan derogadas cuantas normas de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en la presente orden.

Disposición final

Primera.-Se autoriza a las direcciones provinciales del Servicio Gallego de Salud para adoptar las medidas necesarias en aplicación y desarrollo de lo dispuesto en esta orden.

Segunda.-La presente orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el DOG.

Santiago de Compostela, 7 de agosto de 1995.

José Manuel Romay Beccaría

Conselleiro de Sanidad y Servicios Sociales

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