O Real decreto 63/1995, do 20 de xaneiro, sobre ordenación das prestacións sanitarias do sistema nacional de saúde, establece no seu artigo 5 que a utilización das prestacións se realizará cos medios dispoñibles no sistema nacional de saúde e que as ditas prestacións só serán esixibles respecto do persoal, instalacións e servicios, propios ou concertados, salvo o establecido nos convenios internacionais. Unicamente se prevé o reembolso dos gastos ocasionados pola percepción de asistencia sanitaria fóra do sistema nacional de saúde naqueles casos de asistencia sanitaria urxente, inmediata e de carácter vital, unha vez comprobado que non se puideron utilizar oportunamente os servicios daquel.
En consecuencia, de acordo coas facultades que me confiren os artigos 34.6º e 38 da Lei 1/1983, do 22 de febreiro, reguladora da Xunta e do seu presidente, reformada pola Lei 11/1988, do 20 de outubro,
DISPOÑO:
Artigo 1º.-Ámbito de aplicación.
Os usuarios con asistencia sanitaria a cargo do Servicio Galego de Saúde teñen dereito ó reintegro dos gastos derivados dela, cando esta se producise en centros e servicios alleos, no suposto recollido no artigo 2º.
Artigo 2º.-Xustificación de reintegro de gastos.
Considerarase como única causa para a solicitude de reintegro dos gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios alleos ó Sergas, a derivada dunha situación de urxencia, inmediata e de carácter vital.
Neste suposto, por parte da inspección médica comprobaranse as circunstancias nas que se produciu a urxencia e a imposibilidade real de acudir a un centro da Seguridade Social que se deberá xustificar, de ser posible, documentalmente, no informe do reintegro de gastos.
Artigo 3º.-Notificación da asistencia en centro alleo.
O titular ou os seus representantes legais deberanlle notificar ó Servicio Galego de Saúde, a través da dirección provincial correspondente ó domicilio do interesado, nun prazo de 72 horas, o feito de recibir asistencia sanitaria en centro alleo á rede do Sergas.
A falta de notificación considerarase motivo de denegación do reintegro de gastos, salvo imposibilidade debidamente acreditada.
Artigo 4º.-Documentación.
Xunto coa solicitude o interesado presentará unha exposición detallada dos feitos e circunstancias que motivaron a reclamación, así como as facturas orixinais xustificativas dos gastos, e demais documentación de interese para esclarece-los feitos expostos na solicitude.
Artigo 5º.-Lugar onde se deberá presenta-la documentación.
A documentación deberá presentarse nos lugares que establece a Lei 30/1992, do réxime xurídico das administracións públicas (artigo 38.4º), dirixida á Dirección Provincial do Sergas da provincia onde resida o asegurado, ou naquelas outras dependencias que no futuro regulamentariamente se autoricen.
Artigo 6º.-Tramitación do expediente.
Unha vez recibida una solicitude de reintegro de gastos realizaranse as seguintes actuacións:
6.1. Informe-proposta de Inspección de Servicios Sanitarios: a unidade de inspección correspondente instruirá a práctica de cantas actuacións se precisen para a valoración dos feitos e as súas circunstancias, emitindo informe-proposta, que será preceptivo para a resolución dos expedientes de reintegro de gastos.
6.2. Resolución do expediente: o inspector correspondente elevará o informe-proposta, xunto coa restante documentación incorporada ó expediente, ó director provincial, que actuará da seguinte forma:
a) Os expedientes de contía inferior ós 5.000.000 de ptas. resolveranse directamente pola dirección provincial, logo de fiscalización da intervención territorial.
b) Cando o importe dos gastos solicitados sexa igual ou superior ós 5.000.000 de ptas., a dirección provincial elevará o expediente, incluíndo o informe da inspección, á Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria para a súa resolución.
O prazo para a resolución do expediente por parte da Administración é de 3 meses segundo se recolle no Decreto 271/1994, do 29 de xuño. O acordo deberá ser notificado conforme os artigos 58 e 59 da Lei 30/1992, de réxime xurídico das administracións públicas e do procedemento administrativo común. A solicitude entenderase desestimada se non recae resolución expresa nese prazo.
Artigo 7º.-Tramitación da reclamación previa.
Tras serlle comunicada a resolución, o interesado poderá interpoñer reclamación previa á vía xurisdiccional social, no prazo de 30 días.
Presentada a reclamación previa perante a Dirección Provincial do Sergas, o xefe do Servicio de Inspección Sanitaria correspondente, logo do estudio dela, elaborará informe-proposta que seguirá iguais trámites que os establecidos na instrucción 6.2 para a súa resolución.
Para a tramitación e resolución das reclamacións previas establécese o prazo de 3 meses, entendéndose desestimada se non recae resolución expresa nese prazo, conforme establece o artigo 71.4º do Real decreto lexislativo 2/1995, do 7 de abril, polo que se aproba o texto refundido da Lei de procedemento laboral.
Disposición adicional
Os expedientes de reintegro de gastos referentes á asistencia recibida antes do 2 de marzo de 1995, data de entrada en vigor do Real decreto 63/1995,
do 20 de xaneiro tramitaranse e informaranse de acordo cos criterios e normas establecidas con anterioridade a este real decreto, con independencia da data de entrada da solicitude.
Disposición derrogatoria
Quedan derrogadas cantas normas de igual ou inferior rango se opoñan ó establecido na presente orde.
Disposición final
Primeira.-Autorízanse as direccións provinciais do Servicio Galego de Saúde para adopta-las medidas necesarias en aplicación e desenvolvemento do disposto nesta orde.
Segunda.-A presente orde entrará en vigor o día seguinte ó da súa publicación no DOG.
Santiago de Compostela, 7 de agosto de 1995.
José Manuel Romay Beccaría
Conselleiro de Sanidade e Servicios Sociais
5591
