A Constituição espanhola de 1978 estabelece, nos números 1 e 2 do artigo 43, o direito dos espanhóis à protecção da saúde e a obrigação dos poderes públicos de organizar e tutelar a saúde pública. Além disso, no artigo 148.1.21ª, estabelece que as comunidades autónomas poderão assumir competências em matéria de sanidade e higiene.

À Comunidade Autónoma da Galiza corresponde-lhe, segundo o estabelecido no artigo 33.1 da Lei orgânica 1/1981, de 6 de abril, do Estatuto de autonomia para A Galiza, o desenvolvimento legislativo e a execução da legislação básica do Estado em matéria de sanidade interior.

A Lei 8/2008, de 10 de julho, de saúde da Galiza, no artigo 32.13, estabelece como um dos princípios reitores do Sistema público de saúde da Galiza a acreditação e avaliação contínua dos serviços sanitários prestados na Comunidade Autónoma.

Portanto, corresponde à Administração sanitária galega a promoção e o incremento da qualidade da assistência sanitária prestada pelos centros sanitários, tanto no âmbito privado como no público, estimulando a excelência na prestação destes serviços. A acreditação configura-se, em definitiva, como um instrumento eficaz para promover a melhora contínua da qualidade numa organização sanitária.

Igualmente, o artigo 74.6 da citada lei estabelece que as actividades sanitárias e assistenciais que o Sistema público de saúde da Galiza contrate com o sector privado terão que ajustar-se aos mesmos parâmetros, standard, direitos ou critérios de actuação exixibles para os centros do próprio Sistema público de saúde da Galiza, em consonancia com o estabelecido no artigo 12.14, quando estabelece que as pessoas utentes têm direito a que os serviços e as actividades sanitárias ou assistenciais que o Sistema público de saúde da Galiza contrate com o sector privado de assistência sanitária, se ajustem aos mesmos parâmetros, standard, direitos ou critérios de actuação exixibles para os centros próprios da rede pública da Galiza.

A Comunidade Autónoma da Galiza regulou a acreditação dos centros hospitalares no Decreto 52/2001, de 22 de fevereiro, pelo que se regula a acreditação dos centros hospitalares da Comunidade Autónoma da Galiza, mas as mudanças organizativo e os avanços existentes na consideração e qualificação da qualidade das prestações sanitárias fã necessária a aprovação de uma nova norma regulamentar.

Tendo em conta o indicado anteriormente, alarga-se o alcance da acreditação aos centros sanitários, com as excepções que se indicam no articulado, considerando como centros sanitários, para os efeitos desta norma, os definidos no artigo 3.9 da Lei 8/2008 de 10 de julho.

O procedimento para a acreditação de centros sanitários recolhe as seguintes áreas que se vão avaliar e que se desenvolvem no anexo II deste decreto:

1. Direcção e organização (DE O).

2. Gestão e formação do pessoal (XFP).

3. Qualidade, gestão e melhora contínua (CXMC).

4. Direitos e deveres do paciente (DP).

5. Assistência ao paciente (AP).

6. Continuidade da atenção (QUE).

7. Segurança do paciente, gestão de riscos para a segurança do paciente (SPXR).

8. Gestão da informação e documentação clínica (XIDC).

9. Processos de suporte à assistência (PSA).

10. Processos de apoio logístico, segurança das instalações (PALSI).

Estabelece-se, igualmente, um sistema de acreditação baseado no cumprimento dos indicadores, o que supõe que os centros podem atingir a dita acreditação em grau básico ou em grau superior.

Considera-se que a existência de dois graus é suficiente para salientar a qualidade na prestação dos serviços sanitários, já que a existência demais graus poderia levar à confusão as pessoas utentes dos referidos serviços. Desta forma, haverá uma acreditação de nível básico, que supõe o cumprimento de até um 75 % dos indicadores, e um nível superior, para todos os centros que superem essa percentagem.

O decreto, além disso, regula o Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários, como um órgão colexiado ao qual se lhe atribuem funções de asesoramento e de emissão de relatórios sobre os procedimentos de acreditação.

Durante a tramitação do decreto deu-se-lhes audiência às principais entidades e associações correspondentes aos sectores afectados pela norma.

Este decreto consta de vinte e quatro artigos, distribuídos em três títulos. No título preliminar, relativo às Disposições gerais, que consta de três (3) artigos, regulam-se o seu objecto, o seu âmbito de aplicação e os centros excluídos da sua aplicação.

O título I, relativo ao Procedimento de acreditação dos centros sanitários (artigos 4 a 19), regula os requisitos prévios para a acreditação, a própria acreditação, os graus de acreditação, o procedimento de acreditação e a revogação da acreditação.

Por sua parte, o título II, relativo ao Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários (artigos 20 a 24), regula o Conselho e a sua composição, as suas funções, a sua organização e funcionamento, o emprego de meios electrónicos por parte do Conselho e o dever de confidencialidade das pessoas que o compõem ou que possam, por qualquer outro conceito, assistir às suas reuniões.

Fecham o texto uma disposição adicional única, na qual se faz referência à actualização do modelo normalizado de solicitude de acreditação; três disposições transitorias, relativas ao regime transitorio geral, à manutenção das acreditações em vigor e à previsão de aplicação da regulação anterior para os procedimentos de acreditação ou renovação já iniciados; uma disposição derrogatoria única que contém uma cláusula geral de salvaguardar; duas disposições derradeiro relativas à habilitação normativa ao conselheiro de Sanidade para o desenvolvimento do decreto e à sua entrada em vigor, e dois anexo nos cales, respectivamente, se recolhem o formulario de solicitude da acreditação e o protocolo de acreditação de centros sanitários.

Na sua tramitação seguiu-se o procedimento estabelecido na Lei 39/2015, de 1 de outubro, do procedimento administrativo comum das administrações públicas, e na Lei 16/2010, de 17 de dezembro, de organização e funcionamento da Administração geral e do sector público autonómico da Galiza, e cumpriram-se, além disso, os trâmites previstos na normativa em matéria de transparência.

Ademais, este decreto ajusta aos princípios de boa regulação contidos no artigo 129 da Lei 39/2015, de 1 de outubro, e no artigo 37.a) da Lei 14/2013, de 26 de dezembro, de racionalização do sector público autonómico da Galiza; configura-se como uma iniciativa necessária e eficaz, ao estar justificada por uma razão de interesse geral, basear numa identificação clara dos fins perseguidos, ser o instrumento mais ajeitado para garantir a segurança jurídica e evitar ónus administrativas innecesarias à cidadania. Ademais, é eficiente ao não supor custos significativos, tendo em conta que, ademais, os pedidos de autorização de acreditação e a sua renovação estão sujeitas ao aboação das preceptivas taxas.

De igual forma, o decreto formula a regulação imprescindível para atender a necessidade que se pretende cobrir, cumprindo assim com o princípio de proporcionalidade. Esta regulação mantém a coerência com o resto do ordenamento jurídico e garante a segurança jurídica necessária para gerar um marco normativo estável, previsível, integrado e claro que facilite tanto o seu conhecimento e compreensão coma a actuação e tomada de decisões por parte da cidadania, empresas e instituições.

Na sua virtude, de conformidade com o estabelecido no artigo 34.5 da Lei 1/1983, de 22 de fevereiro, de normas reguladoras da Junta e da sua Presidência, por proposta do conselheiro de Sanidade, de acordo com o Conselho Consultivo e depois da deliberação do Conselho da Xunta da Galiza na sua reunião de onze de janeiro de dois mil viente e quatro,

DISPONHO:

TÍTULO PRELIMINAR

Disposições gerais

Artigo 1. Objecto

Este decreto tem por objecto estabelecer o procedimento para a acreditação de centros sanitários (código de procedimento SÃ102A) e criar e regular o funcionamento do Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários como órgão colexiado adscrito ao órgão directivo com competências em matéria de inspecção de serviços sanitários da conselharia competente em matéria de sanidade.

Para os efeitos deste decreto, perceber-se-á por acreditação o processo metodolóxico de melhora contínua da qualidade, e como centro sanitário o definido no artigo 3.9 da Lei 8/2008, de 10 de julho, de saúde da Galiza.

Artigo 2. Âmbito de aplicação

1. Deverão ser acreditados, pelo procedimento estabelecido neste decreto, os centros sanitários pertencentes ao Sistema público de saúde da Galiza.

2. Os centros sanitários privados que optem a realizar um contrato de serviços sanitários com o Serviço Galego de Saúde deverão estar em posse da acreditação correspondente.

3. De acordo com o previsto no artigo 74.5 da Lei 8/2008, de 10 de julho, mediante resolução da pessoa titular da conselharia competente em matéria de sanidade poder-se-ão estabelecer excepções ao requisito da acreditação sanitária prévia, motivadamente, por razões de interesse público, urgência vital ou por necessidades urgentes de assistência sanitária.

Artigo 3. Centros excluído

1. Ficam excluídos do âmbito de aplicação deste decreto:

a) Os escritórios de farmácia, boticas anexas e os estabelecimentos dedicados à distribuição, elaboração, importação ou fabricação, de ser o caso, de medicamentos e produtos sanitários.

b) Os serviços ou unidades técnicas de protecção radiolóxica.

c) As consultas médicas e consultas de outros profissionais sanitários.

d) Os serviços de prevenção de riscos laborais.

e) Centros especializados: clínicas dentais, centros de interrupção voluntária da gravidez, centros de diagnóstico, centros móveis de assistência sanitária e centros de reconhecimento.

2. Estes centros reger-se-ão pela sua normativa específica em matéria de acreditação.

TÍTULO I

Procedimento de acreditação dos centros sanitários

Artigo 4. Requisitos prévios

Para poder solicitar o início do procedimento de acreditação, os centros sanitários deverão dispor da autorização de funcionamento e estar inscritos no Registro de Centros, Serviços e Estabelecimentos Sanitários da Comunidade Autónoma da Galiza.

Artigo 5. Acreditação

1. A acreditação de um centro sanitário realizar-se-á, de conformidade com os standard e indicadores de qualidade definidos no anexo II, mediante um procedimento de avaliação técnica, independente e objectiva.

2. A tramitação da acreditação de centros sanitários priorizarase em função do interesse público sanitário dos centros sanitários que se vão acreditar, assim como com base na sua complexidade tecnológica e assistencial.

Artigo 6. Graus de acreditação sanitária

1. A acreditação sanitária poderá outorgar-se num dos seguintes graus:

a) Acreditação sanitária de nível básico.

b) Acreditação sanitária de nível superior.

2. Para atingir os graus de acreditação sanitária assinalados no número 1, será necessário o cumprimento dos seguintes standard e indicadores na percentagem que se indica:

a) Grau de acreditação sanitária de nível básico: é necessário acreditar o cumprimento dos standard e indicadores num intervalo entre 55 % e 75 %.

b) Grau de acreditação sanitária de nível superior: é necessário acreditar o cumprimento de mais do 75 % dos standard e indicadores.

Artigo 7. Início do procedimento

1. O procedimento de acreditação de um centro sanitário ou, de ser o caso, da sua renovação iniciará mediante a solicitude apresentada pela pessoa titular do centro ou por quem a represente legalmente.

No caso de tratar de uma solicitude de renovação, esta deverá apresentar com uma antelação mínima de cinco meses à data de remate da vigência da acreditação.

2. A solicitude apresentar-se-á obrigatoriamente por meios electrónicos e ajustar-se-á ao formulario normalizado que se estabelece no anexo I, que estará disponível na sede electrónica da Xunta de Galicia https://sede.junta.gal

De conformidade com o artigo 68.4 da Lei 39/2015, de 1 de outubro, do procedimento administrativo comum das administrações públicas, se alguma das pessoas interessadas apresenta a sua solicitude presencialmente, será requerida para que a emende através da sua apresentação electrónica. Para estes efeitos, considerar-se-á data de apresentação da solicitude aquela em que fosse realizada a emenda.

Para a apresentação electrónica poderá empregar-se qualquer dos mecanismos de identificação e assinatura admitidos pela sede electrónica da Xunta de Galicia, incluído o sistema de utente e chave Chave365 (https://sede.junta.gal/chave365).

Artigo 8. Documentação complementar

1. As pessoas interessadas deverão achegar com a solicitude de acreditação a seguinte documentação:

a) Comprovativo de pagamento da taxa (código da taxa: 31.16.00), excepto que o pagamento se realize através da sede electrónica da Xunta de Galicia, caso em que não será necessário achegá-lo.

b) Uma memória actualizada em que se justifique o grau de cumprimento dos standard estabelecidos no anexo II.

c) Documento acreditador da representação da entidade.

2. No caso da solicitude de renovação, deverá achegar-se:

a) Comprovativo de pagamento da taxa (código da taxa: 31.16.00), excepto que o pagamento se realize através da sede electrónica da Xunta de Galicia, caso em que não será necessário achegá-lo.

b) Uma declaração responsável em que a pessoa interessada manifeste que se mantêm os mesmos requisitos que deram lugar à resolução da acreditação.

c) Documento acreditador da representação da entidade.

3. De conformidade com o artigo 28.3 da Lei 39/2015, de 1 de outubro, não se lhes requererão às pessoas interessadas dados ou documentos que fossem apresentados anteriormente pela pessoa interessada a qualquer Administração. Para estes efeitos, a pessoa interessada deverá indicar em que momento e ante que órgão administrativo apresentou os citados documentos, e as administrações públicas devê-los-ão obter electronicamente através das suas redes corporativas ou de uma consulta às plataformas de intermediación de dados ou outros sistemas electrónicos habilitados para o efeito. Presumirase que esta consulta é autorizada pelas pessoas interessadas, salvo que conste no procedimento a sua oposição expressa, e deverão ser informadas previamente dos seus direitos em matéria de protecção de dados de carácter pessoal. Excepcionalmente, se as administrações públicas não podem obter os citados documentos, poderão solicitar-lhe novamente à pessoa interessada que os presente.

A documentação complementar deverá apresentar-se electronicamente.

Se alguma das pessoas interessadas apresenta a documentação complementar presencialmente, será requerida para que a emende através da sua apresentação electrónica. Para estes efeitos, considerar-se-á data de apresentação aquela em que fosse realizada a emenda.

As pessoas interessadas responsabilizarão da veracidade dos documentos que apresentem. Excepcionalmente, quando a relevo do documento no procedimento o exixir ou existam dúvidas derivadas da qualidade da cópia, a Administração poderá solicitar de maneira motivada o cotexo das cópias achegadas pela pessoa interessada, para o qual poderá requerer a exibição do documento ou da informação original.

4. Sempre que se realize a apresentação de documentos separadamente da solicitude, dever-se-ão indicar o código e o órgão responsável do procedimento, o número de registro de entrada da solicitude e o número de expediente, se se dispõe dele.

5. Em caso que algum dos documentos que se vá apresentar de forma electrónica supere os tamanhos máximos estabelecidos ou tenha um formato não admitido pela sede electrónica da Xunta de Galicia, permitir-se-á a apresentação deste de forma pressencial dentro dos prazos previstos e na forma indicada no número anterior. A informação actualizada sobre o tamanho máximo e os formatos admitidos pode consultar na sede electrónica da Xunta de Galicia.

Artigo 9. Documentação com deficiências ou incompleta

Se a documentação apresenta omissão ou deficiências, requerer-se-á a entidade ou pessoa interessada para que a emende no prazo de dez dias hábeis, com a indicação de que, se assim não o fizer, se considerará desistida da solicitude.

Em caso que não seja emendada correctamente e em prazo a solicitude, a Administração ditará a correspondente resolução em que declare a desistência da solicitude por parte da entidade ou pessoa interessada.

Artigo 10. Comprovação de dados

Para a tramitação deste procedimento consultar-se-ão automaticamente os dados incluídos nos seguintes documentos em poder da Administração actuante ou elaborados pelas administrações públicas, excepto que a pessoa interessada se oponha à sua consulta:

a) Documento nacional de identidade (DNI)/número de identidade de estrangeiro (NIE) da pessoa solicitante.

b) Documento nacional de identidade (DNI)/número de identidade de estrangeiro (NIE) da pessoa representante.

c) Número de identificação fiscal (NIF) da entidade solicitante.

2. Em caso que as pessoas interessadas se oponham à consulta, deverão indicá-lo no recadro correspondente habilitado no formulario e achegar os documentos.

Quando assim o exixir a normativa aplicável, solicitar-se-á o consentimento expresso da pessoa interessada para realizar a consulta.

3. Excepcionalmente, em caso que alguma circunstância impossibilitar a obtenção dos citados dados, poder-se-lhes-á solicitar às pessoas que apresentem os documentos correspondentes.

Artigo 11. Trâmites administrativos posteriores

Todos os trâmites administrativos que as pessoas interessadas devam realizar trás a apresentação da solicitude deverão ser efectuados electronicamente acedendo à Pasta cidadã da pessoa interessada, disponível na sede electrónica da Xunta de Galicia.

Artigo 12. Relatório técnico

1. Recebida a solicitude de acreditação ou de renovação da acreditação, procederá à comprovação da documentação. Completada a documentação, realizará a visita de auditoria uma equipa auditor nomeada para tal efeito pelo órgão directivo com competências em matéria de inspecção de serviços sanitários, para verificar o cumprimento. A equipa auditor deverá emitir um relatório técnico da auditoria realizada conforme a solicitude de acreditação apresentada pelo centro sanitário.

2. O relatório técnico será enviado à entidade ou pessoa solicitante para que, em trâmite de audiência, possa formular as alegações e observações que considere oportunas no prazo máximo de quinze (15) dias hábeis. No caso de apresentar alegações, deverão ser avaliadas pela equipa auditor, que incorporará ao informe aquelas que considere oportunas e indicará os motivos da aceitação ou da rejeição.

Artigo 13. Valoração e proposta

1. O Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários, regulado no artigo 20, será o encarregado de valorar os relatórios técnicos e demais documentação que conste no expediente de acreditação ou, de ser o caso, de renovação da acreditação.

2. Para realizar a correspondente valoração, o Conselho poderá solicitar-lhe os relatórios e os dados adicionais que considere necessários ao órgão ou unidade que tramite o procedimento, assim como requerer a emenda das deficiências na documentação que julgue oportuna.

3. A proposta de acreditação ou de renovação da acreditação adoptará no prazo máximo de um mês e será transferida à pessoa titular do órgão directivo com competências em matéria de inspecção de serviços sanitários, para efeitos da sua formalização.

Artigo 14. Resolução do procedimento

1. A resolução do expediente de acreditação ou da sua renovação corresponderá à pessoa titular da Secretaria-Geral Técnica da conselharia competente em matéria de sanidade.

2. Na resolução indicar-se-á o grau de acreditação atingido pelo centro sanitário de que se trate, com a correspondente emissão do certificar de acreditação por parte da pessoa titular da Conselharia de Sanidade.

3. A resolução poderá outorgar a acreditação, ou a renovação, condicionar a que no prazo que se determine, não superior a três meses, sejam emendadas as deficiências detectadas, com respeito aos standard estabelecidos. A pessoa ou entidade interessada tem a obrigação de comunicar-lhe a emenda das deficiências detectadas ao órgão com competência para resolver as solicitudes de acreditação ou de renovação daquela.

4. A acreditação, ou a renovação, percebe-se outorgada sem prejuízo de qualquer outra autorização que, de ser o caso, seja requerida pela normativa vigente.

5. O prazo máximo para ditar e notificar a resolução será de cinco meses, contados desde o dia seguinte ao da apresentação da solicitude no Registro Electrónico da Xunta de Galicia. Para os efeitos do artigo 24 da Lei 39/2015, de 1 de outubro, o transcurso do prazo máximo para resolver sem que se adoptasse e notificasse a resolução terá efeitos desestimatorios.

Artigo 15. Notificações

1. A notificação das resoluções e actos administrativos efectuar-se-á só por meios electrónicos, nos termos previstos na normativa reguladora do procedimento administrativo comum.

2. De conformidade com o artigo 45.2 da Lei 4/2019, de 17 de julho, de administração digital da Galiza, as notificações electrónicas efectuarão mediante o comparecimento na sede electrónica da Xunta de Galicia e através do Sistema de notificação electrónica da Galiza-Notifica.gal. Este sistema remeterá às pessoas interessadas aviso da posta à disposição das notificações à conta de correio e/ou telemóvel que constem na solicitude. Estes aviso não terão, em nenhum caso, efeitos de notificação efectuada e a sua falta não impedirá que a notificação seja considerada plenamente válida.

3. De conformidade com o artigo 47 da Lei 4/2019, de 17 de julho, as pessoas interessadas deverão criar e manter o seu endereço electrónico habilitado único através do Sistema de notificação electrónica da Galiza-Notifica.gal, para todos os procedimentos administrativos tramitados pela Administração geral e as entidades instrumentais do sector público autonómico. Em todo o caso, a Administração geral e as entidades do sector público autonómico da Galiza poderão, de ofício, criar o indicado endereço, para os efeitos de assegurar que as pessoas interessadas cumpram a sua obrigação de relacionar-se por meios electrónicos.

Artigo 16. Vigência da acreditação

O período de vigência da acreditação ou, de ser o caso, da sua renovação será de quatro anos contados desde a data de notificação da resolução, excepto no caso da acreditação condicionado a que se faz referência no artigo 14.3.

Artigo 17. Recursos

Contra a resolução de concessão ou denegação da acreditação, ou da sua renovação, poderá interpor-se um recurso de alçada, ante a pessoa titular da conselharia competente em matéria de sanidade, na forma e nos prazos previstos nos artigos 121 e 122 da Lei 39/2015, de 1 de outubro. A resolução deste recurso porá fim à via administrativa.

Artigo 18. Revogação da acreditação

1. A acreditação poderá ser revogada pelo órgão concedente durante o período de vigência, quando se comprove o não cumprimento das condições existentes no centro sanitário que deram lugar à acreditação, depois de expediente contraditório, no qual se dará trâmite de audiência à entidade ou pessoa interessada.

2. A acreditação condicionado ou a renovação condicionado da acreditação, previstas no artigo 14.3, será revogada pelo órgão concedente, em caso que não se emenden em prazo as deficiências detectadas.

3. O Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários emitirá uma proposta de revogação com carácter prévio à resolução de revogação por parte da pessoa titular da Secretaria-Geral Técnica da conselharia competente em matéria de sanidade. O prazo máximo para ditar e notificar a resolução de revogação será de cinco meses, contados desde o dia seguinte ao do início do expediente.

4. Contra a resolução de revogação da acreditação ou da sua renovação poderá interpor-se recurso de alçada ante a pessoa titular da conselharia competente em matéria de sanidade.

5. A Administração poderá verificar, em qualquer momento, o cumprimento por parte do centro sanitário dos requisitos que deram lugar à concessão da acreditação ou da sua renovação.

6. O não cumprimento das normas relativas à acreditação de centros sanitários tipificar como infracção grave no artigo 42.b) da Lei 8/2008, de 10 de julho.

Artigo 19. Informação às pessoas utentes

1. Os centros sanitários acreditados deverão colocar num lugar visível ao público o certificado de acreditação que lhes será facilitado pela conselharia com competências em matéria de sanidade.

2. O certificado deverá retirar-se quando a acreditação se revogue ou perca a sua vigência.

TÍTULO II

Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários

Artigo 20. O Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários

1. Acredite-se o Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários. O Conselho está adscrito à Secretaria-Geral Técnica da conselharia com competências em matéria de sanidade.

O Conselho configura-se como um órgão colexiado com funções de asesoramento e emissão de relatórios em matéria de acreditação sanitária.

2. O Conselho estará integrado por:

a) Presidência: a pessoa titular do órgão directivo com competências em matéria de inspecção de serviços sanitários.

Em caso de ausência, vacante ou doença da pessoa titular da Presidência, esta será substituída pela pessoa de maior idade que ocupe alguma das vogalías.

b) Vogalías:

b.1) Três vogais inspectores/as ou subinspectores/as sanitários/as, adscritos ao órgão da Administração com competências em inspecção de serviços sanitários, designados/as pela pessoa titular da Secretaria-Geral Técnica da conselharia com competências em matéria de sanidade, por proposta da pessoa titular do dito órgão.

b.2) Dois/duas vogais pertencentes ao centro directivo do Serviço Galego de Saúde com competências em matéria de assistência sanitária, designados/as pela pessoa titular da Secretaria-Geral Técnica da Conselharia de Sanidade, por proposta da pessoa titular do dito órgão directivo.

c) Secretaria: assumirá a Secretaria do Conselho, com voz mas sem voto, uma pessoa empregada pública ao serviço do órgão directivo com competências em matéria de inspecção de serviços sanitários, nomeada pelo Conselho por proposta da sua Presidência.

Além disso, designar-se-ão do mesmo modo as pessoas que devam substituir as pessoas titulares das vogalías e da Secretaria nos casos de ausência, vacante ou doença.

Na composição do órgão procurar-se-á uma composição paritário de homens e mulheres.

3. A duração do mandato será de quatro anos, excepto no caso da Presidência, a qual se exercerá só durante o tempo em que se mantenha a titularidade do órgão que a tem atribuída.

Artigo 21. Funções

Correspondem ao Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários as seguintes funções:

a) Propor a revisão e modificação dos standard e indicadores de qualidade dos centros sanitários.

b) Elaborar as correspondentes propostas de acreditação e de renovação da acreditação de centros sanitários que sejam submetidos à sua consideração.

c) Aquelas outras funções que lhe sejam encomendadas pela pessoa titular da Secretaria-Geral Técnica da conselharia competente em matéria de sanidade.

Artigo 22. Organização e funcionamento do Conselho

1. O Conselho adecuará o seu funcionamento ao previsto neste decreto e ao estabelecido, a respeito dos órgãos colexiados, no título preliminar, capítulo II, secção 3ª, subsecção 1ª da Lei 40/2015, de 1 de outubro, de regime jurídico do sector público, e no título I, capítulo I, secção 3ª, da Lei 16/2010, de 17 de dezembro, de organização e funcionamento da Administração geral e do sector público autonómico da Galiza.

2. A constituição válida do Conselho Autonómico, para efeitos de realização de sessões, deliberações e tomada de acordos, exixir a assistência, no mínimo, das pessoas titulares da Presidência e da Secretaria, ou quem as substitua, e da metade dos seus membros.

3. O Conselho reunir-se-á com carácter ordinário quando o decida a Presidência ou, de forma extraordinária, quando o solicite, ao menos, a metade dos seus membros.

4. Poderão participar nas reuniões, por pedido da Presidência, com voz mas sem voto, os membros da equipa auditor que participassem na elaboração do relatório técnico indicado no artigo 12 ou outras pessoas experto que se considere oportuno invitar por razão da matéria.

Artigo 23. Uso de meios electrónicos

1. De conformidade com o previsto no artigo 21 da Lei 16/2010, de 17 de dezembro, relativo ao uso de meios electrónicos:

a) A constituição do Conselho Autonómico de Acreditação de Centros Sanitários da Comunidade Autónoma da Galiza, as suas comunicações e a adopção dos seus acordos realizar-se-ão preferentemente utilizando meios electrónicos, respeitando os trâmites essenciais estabelecidos nos artigos 17 e 18 da Lei 40/2015, de 1 de outubro, de regime jurídico do sector público, e na Lei 16/2010, de 17 de dezembro.

b) As convocações serão remetidas através de meios electrónicos, salvo que não for possível, sempre que se cumpram os requisitos estabelecidos no artigo 21.2 da Lei 16/2010, de 17 de dezembro.

c) Os membros do Conselho poderão ser validamente convocados de forma pressencial num mesmo lugar, ou de jeito que a sessão se realize em vários lugares simultaneamente, sempre que os meios técnicos permitam o normal desenvolvimento da sessão e o a respeito dos direitos das pessoas que a conformam. As actas do Conselho aprovar-se-ão ao rematar a sessão ou na seguinte sessão; não obstante, a pessoa que exerça a Secretaria poderá emitir certificação sobre os acordos específicos que se adoptassem, sem prejuízo da ulterior aprovação da acta.

Nas certificações de acordos adoptados, emitidas com anterioridade à aprovação da acta, fá-se-á constar expressamente tal circunstância.

Além disso, as actas das sessões do Conselho poderão ser aprovadas por via telemático.

2. As notificações no marco da intervenção do Conselho poderão fazer-se por meios electrónicos, de maneira que se acreditem a data e a hora em que se produza a posta à disposição das entidades ou pessoas interessadas na notificação realizada, assim como a de acesso ao seu conteúdo, momento a partir do qual a notificação se perceberá efectuada para todos os efeitos legais.

Artigo 24. Dever de confidencialidade

Os membros do Conselho, mesmo depois da demissão no seu cargo, assim como os assistentes às suas reuniões, deverão guardar o segredo da informação de carácter confidencial, e estarão obrigados a guardar reserva de todos os dados que conheçam como consequência do exercício desse carrego.

Disposição adicional única. Actualização do modelo normalizado

De conformidade com a disposição adicional sexta da Lei 4/2019, de 17 de julho, o modelo normalizado para a tramitação do procedimento regulado nesta disposição poderá ser actualizado com o fim de mantê-lo adaptado à normativa vigente. Para estes efeitos, será suficiente a publicação do modelo actualizado na sede electrónica da Xunta de Galicia, onde estará permanentemente acessível para todas as entidades e pessoas interessadas, sem que seja necessária uma nova publicação no Diário Oficial da Galiza.

Disposição transitoria primeira. Regime geral transitorio

Os centros sanitários de titularidade privada que no momento da entrada em vigor deste decreto tenham um contrato de serviços sanitários vigente com o Sistema público de saúde da Galiza, e estejam obrigados a dispor de acreditação consonte a nova regulação, deverão obter aquela no prazo máximo de um ano desde a sua entrada em vigor.

No suposto dos centros sanitários sem internamento actualmente existentes, pertencentes ao Sistema público de saúde da Galiza, que com a entrada em vigor deste decreto devam ser acreditados, o procedimento iniciá-lo-á de ofício a Administração.

Disposição transitoria segunda. Acreditação actual

Os centros hospitalares que no momento da entrada em vigor deste decreto disponham de acreditação poderão mantê-la até que finalize o seu prazo de vigência.

No entanto, os centros que o considerem oportuno podem solicitar uma nova acreditação.

Disposição transitoria terceira. Procedimentos de acreditação ou renovação em tramitação

Os procedimentos de acreditação ou renovação de acreditação de centros hospitalares, iniciados com anterioridade à entrada em vigor desta regulação, conforme o Decreto 52/2001, de 22 de fevereiro, pelo que se regula a acreditação de centros hospitalares da Comunidade Autónoma da Galiza, reger-se-ão pela normativa anterior.

Disposição derrogatoria única. Derogação normativa

Fica derrogar o Decreto 52/2001, de 22 de fevereiro, pelo que se regula a acreditação dos centros hospitalares da Comunidade Autónoma da Galiza.

Disposição derradeiro primeira. Desenvolvimento normativo

Autorizasse a pessoa titular da conselharia competente em matéria de sanidade para ditar as disposições de desenvolvimento normativo deste decreto que resultem necessárias para o seu cumprimento.

A actualização e modificação do contido dos anexo deste decreto realizar-se-á mediante ordem da conselharia com competências em matéria de sanidade.

Disposição derradeiro segunda. Entrada em vigor

Este decreto entrará em vigor aos vinte dias da sua publicação no Diário Oficial da Galiza.

Santiago de Compostela, onze de janeiro de dois mil vinte e quatro

Alfonso Rueda Valenzuela
Presidente

Julio García Comesaña
Conselheiro de Sanidade

ANEXO II

Standard e indicadores para a acreditação de centros sanitários

Os standard e indicadores que é preciso ter em conta para a acreditação de centros sanitários serão os seguintes:

1. DIRECÇÃO E ORGANIZAÇÃO (DE O).

DA 1 - Liderança, estratégia e planeamento.

DO 2 - Gestão assistencial: coordinação, avaliação e melhora.

2. GESTÃO E FORMAÇÃO DO PESSOAL (XFP).

XFP 1 - Planeamento, gestão e avaliação dos recursos humanos.

XFP 2 - Formação contínua.

3. QUALIDADE: GESTÃO E MELHORA CONTÍNUA (CXMC).

CXMC 1 - Planeamento da qualidade e melhora contínua.

CXMC 2 - Desenho dos processos clínicos e de gestão.

CXMC 3 - Seguimento e controlo de processos.

4. DIREITOS DOS PACIENTES (DP).

DP 1 - Direitos e deveres do paciente.

DP 2 - Informação, queixas, reclamações e sugestões. Atenção ao Paciente.

DP 3 - Direitos individuais do paciente. Participação da família e/ou dos representantes designados pelo paciente e informação. Consentimento informado.

DP 4 - Grupos especiais.

5. ASSISTÊNCIA Ao PACIENTE (AP).

AP 1 - Valoração dos pacientes.

AP 2 - Cuidados dos pacientes.

AP 3 - Comunicação e informação ao paciente e à família.

AP 4 - Indicadores de assistência.

AP 5 - Anestesia.

AP 6 - Cirurgia.

AP 7 - Urgências.

AP 8 - Consultas externas.

6. CONTINUIDADE DA ATENÇÃO (QUE).

QUE 1 - Processo de admissão.

QUE 2 - Continuidade assistencial.

QUE 3 - Continuidade assistencial no momento da alta.

QUE 4 - Derivação e deslocação de pacientes.

7. SEGURANÇA DO PACIENTE. GESTÃO DE RISCOS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE (SPXR).

SPXR 1 - Gestão de riscos.

SPXR 2 - Segurança do paciente.

SPXR 3 - Vigilância, prevenção e controlo do risco de infecção.

8. GESTÃO DA INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO CLÍNICA (XIDC).

XIDC 1 - Planeamento e adequação da informação.

XIDC 2 - Informação baseada na evidência científica e no conhecimento.

XIDC 3 - Gestão da história clínica.

9. PROCESSOS DE SUPORTE À ASSISTÊNCIA (PSA).

PSA 1 - Diagnóstico pela imagem. Medicina Nuclear. Radioterapia.

PSA 2 - Laboratórios.

PSA 3 - Uso do medicamento.

PSA 4 - Hemoterapia.

PSA 5 - Nutrição e Dietética.

PSA 6 - Esterilização.

10. PROCESSOS DE APOIO LOGÍSTICO. SEGURANÇA DAS INSTALAÇÕES (PALSI).

PALSI 1 - Hotelaria.

PALSI 2 - Instalações, equipamento e manutenção do edifício.

PALSI 3 - Acessibilidade do edifício e do seu contorno.

PALSI 4 - Intimidai e confort no edifício.

PALSI 5 - Segurança do edifício e do seu contorno.

PALSI 6 - Gestão de resíduos e outros riscos.

PALSI 7 - Gestão da tecnologia assistencial.

PALSI 8 - Provedores, subministrações, armazém e distribuição.

1. DIRECÇÃO E ORGANIZAÇÃO (DE O)

DA 1 - Liderança, estratégia e planeamento.

1.1. O centro conta com um gerente ou director/a. Estará previsto quem é a pessoa que o substitui no caso de ausência.

1.2. A estrutura da direcção do centro (organigrama) está documentada e identificam-se os responsáveis pelas suas diferentes áreas.

1.3. Os líderes identificam os grupos de interesse e desenvolvem sistemas para conhecer as suas necessidades e expectativas.

1.4. A direcção identifica e planifica o tipo de serviços clínicos necessários para cobrir as necessidades dos pacientes que atende o centro, e tem definida, e aprovada, a carteira de serviços do hospital, de cada unidade, área ou serviço.

1.5. A direcção estabelece e supervisiona os contratos de serviços clínicos e de gestão.

1.6. A direcção está comprometida com a qualidade da assistência e a segurança do paciente.

1.7. A organização compromete-se com a ética e estabelece um marco organizativo que assegura que a actividade do centro se leve a cabo dentro dos requisitos éticos e legais.

1.8. O centro possui um plano estratégico a meio e longo prazo, actualizado e vigente, no qual se estabelecem a missão, visão, objectivos e linhas de actuação.

1.9. O centro dispõe de um plano anual de gestão, correctamente difundido, no qual se incluem, entre outras questões, objectivos, programa de actividades, procedimentos para a avaliação e análise de resultados. A direcção do centro promove e facilita a participação activa dos profissionais no plano de gestão, assim como na definição dos objectivos.

1.10. O centro conta com um plano de investimentos anual, no qual se documentam ao menos as necessidades detectadas, e mecanismos de avaliação e análise de resultados.

1.11. O centro dispõe de um procedimento sistemático documentado para a gestão das mudanças.

DO 2 - Gestão assistencial: coordinação, avaliação e melhora.

2.1. O centro recolhe informação de forma sistemática para a análise e identificação de áreas de melhora na gestão assistencial. Esta informação recolhe-se num quadro de mandos.

2.2. O centro elabora anualmente uma memória sobre a actividade assistencial desenvolvida. Difunde-se a todo o pessoal do centro.

2.3. Cada serviço/unidade do centro conta com um responsável à frente, formalmente designado com base no procedimento regulamentariamente estabelecido.

2.4. A equipa directiva promove a comunicação e a coordinação entre os serviços e entre os profissionais.

2.5. Os responsáveis pelos serviços/unidades promovem e facilitam a orientação e formação do pessoal do seu serviço.

2.6. Cada serviço/unidade elabora anualmente um relatório em que reflecte a actividade desenvolvida e, além disso, formula os objectivos de melhora para o ano seguinte.

2.7. Os responsáveis pelos serviços/unidades realizam propostas e/ou relatórios motivados em relação com as necessidades de recursos materiais e/ou humanos.

2.8. Os diferentes serviços promovem e participam em grupos interdisciplinarios para a melhora da gestão e da actividade profissional do centro (comissões clínicas/comité tumores).

2. GESTÃO E FORMAÇÃO DO PESSOAL (XFP).

XFP 1 - Planeamento, gestão e avaliação dos recursos humanos.

1.1. O centro conta com um Plano de ordenação dos recursos humanos que reflecte o planeamento destes recursos tendo em conta as suas necessidades e a actividade esperada. Este plano é elaborado pela direcção.

1.2 O centro realiza avaliações do planeamento de pessoal de forma periódica.

1.3. O centro tem definidos os requerimento profissionais, responsabilidades, funções e perfil profissional para a cobertura de cada posto de trabalho.

1.4. O centro tem definido um procedimento para a gestão dos recursos humanos onde se recolhem as definições e identificação das responsabilidades na gestão, tanto no nível de direcção como nos diferentes serviços e unidades.

1.5. O centro dispõe de um registro actualizado do pessoal, que se reverá periodicamente, no qual constará a adscrição de cada profissional à unidade funcional em que preste serviço.

1.6. O centro conta com um procedimento estandarizado e objectivo de avaliação periódica (não superior aos cinco (5) anos) da capacitação profissional do pessoal sanitário e não sanitário, a partir do qual se detectam as necessidades de formação e adequação dos níveis de responsabilidade.

1.7. O centro promove a saúde dos seus trabalhadores/as e conta com um plano de saúde laboral, elaborado com a participação de os/das profissionais do centro e revisto periodicamente, que cumpre a normativa vigente e promove a saúde laboral e a prevenção de riscos laborais de os/das trabalhadores/as.

1.8. O centro tem estabelecidos mecanismos de participação e comunicação dos profissionais na gestão de pessoal.

1.9. O centro conta com procedimentos de avaliação da satisfacção dos profissionais.

1.10. O centro dispõe de um procedimento para garantir a identificação do seu pessoal ante os pacientes e acompanhantes, ademais da sua diferenciação segundo a sua categoria profissional.

1.11. O centro dispõe de um expediente pessoal de cada profissional, actualizado, com toda a informação e documentação relativas ao título, formação, experiência profissional e vida laboral.

1.12. O centro garante a segurança e a confidencialidade dos dados pessoais de os/das trabalhadores/as e o direito de acesso de os/das interessados/as.

XFP 2 - Formação contínua.

2.1. O centro tem um responsável pela formação contínua designado pela direcção e conta com um sistema para a gestão das actividades de formação contínua nos diferentes serviços.

2.2. Existe um plano periódico de formação contínua para todas as categorias profissionais, que inclui objectivos gerais e específicos, programa de actividades, critérios de avaliação e, se é o caso, recursos orçamentais para a sua execução.

2.3. O centro obtém dados sobre as necessidades de educação e formação contínua do pessoal sanitário.

2.4. A organização põe à disposição dos profissionais recursos e tempo para a educação, formação e capacitação do pessoal.

2.5. O centro conta com um plano de acolhida para os/as profissionais que se incorporam a um posto de trabalho, com informação geral do centro e específica do posto.

3. QUALIDADE: GESTÃO E MELHORA CONTÍNUA (CXMC).

CXMC 1 - Planeamento da qualidade e melhora contínua.

1.1. A direcção do centro estabelece as responsabilidades relacionadas com a gestão da qualidade e designa um/uma representante da direcção como responsável pelo sistema de gestão da qualidade.

1.2. O centro dispõe de uma política de qualidade, aliñada com a estratégia, aprovada pela direcção e conhecida por os/as trabalhadores/as.

1.3. O centro conta com um plano de qualidade que contém a missão, visão, valores, linhas estratégicas, objectivos e acções que se vão seguir, que se revê periodicamente. O plano de qualidade conta com a revisão e aprovação do máximo responsável pela organização, e existe uma sistemática para a comunicação e difusão do plano de qualidade na organização.

1.4. O centro conta com uma unidade funcional de qualidade que tem definida a sua carteira de serviços, responsabilidades do pessoal que a integra, que é conhecida por toda a organização.

1.5. O centro dispõe de um registro ou listagem actualizada das comissões, comités e grupos de trabalho para a melhora existentes na organização, e existe uma sistemática para a sua criação, organização, atribuições e funcionamento e para a comunicação aos membros da organização da informação que deriva da sua actividade, assim como evidência de que esta informação se utiliza para a sua melhora.

1.6. Existe um seguimento (auditoria interna) do estado de execução do plano de qualidade por parte da direcção.

1.7. Os líderes promovem a certificação de processos informatizados da organização (UNE-ISSO 9001, Modelo EFQM, Joint Commission International e outras).

1.8. Existe uma sistemática para a elaboração de acções de melhora (acções correctivas/preventivas) a partir da informação obtida do seguimento do cumprimento de objectivos.

1.9. O centro implementa as acções necessárias para atingir os resultados planificados e a melhora contínua dos seus processos.

1.10. A direcção avalia as respostas às queixas e reclamações dos pacientes e difunde a informação a os/às trabalhadores/as da organização, para a melhora contínua.

1.11. O centro comprova a eficácia das acções correctivas/preventivas implementadas.

1.12. Existe uma sistemática para a comunicação das acções de melhora implementadas/executadas e dos resultados obtidos a os/às trabalhadores/as, em função da sua participação nos diferentes processos da organização.

1.13. O centro realiza benchmarking para identificar as melhores práticas e aprende dos melhores.

CXMC 2 - Desenho dos processos clínicos e de gestão.

2.1. O centro identifica e determina os processos necessários para garantir um óptimo funcionamento do sistema de gestão da qualidade e a sua aplicação através da organização.

2.2. A direcção designa um responsável por cada processo.

2.3. A organização desenha os processos clínicos conforme os critérios de melhora da qualidade, tendo em conta a legislação vigente e seguindo os princípios da medicina baseada na evidência.

2.4. O centro estabelece um procedimento documentado que define o controlo da documentação do centro.

2.5. O centro estabelece um procedimento documentado para a gestão de não conformidade de produto/serviço.

2.6. O centro tem estabelecido um procedimento documentado para a gestão das acções correctivas e preventivas.

2.7. O centro tem estabelecido um procedimento documentado para a gestão das auditoria internas.

2.8. O centro assegura-se de que se estabelecem os processos de comunicação apropriados dentro da organização e de que a comunicação se efectua considerando a eficácia do sistema de gestão da qualidade.

2.9. O centro sistematiza e documenta as actividades requeridas para a verificação, validação, seguimento, medição, inspecção, ensaio/experimenta específicos para o produto/serviço, assim como os critérios da sua aceitação.

CXMC 3 - Seguimento e controlo de processos.

3.1. O centro determina os critérios e métodos necessários para assegurar-se de que tanto a operação como o controlo dos processos sejam eficazes.

3.2. O centro realiza o seguimento, a medição e a análise dos processos.

3.3. O centro, quando opte por contratar externamente qualquer processo que afecte a conformidade do produto/serviço com os requisitos de qualidade, assegurar-se-á de controlar tais processos.

3.4. O centro determina o seguimento e a medição que se vão realizar, assim como as equipas de seguimento e medição necessários, para proporcionar a evidência da conformidade do serviço com os requisitos de qualidade e segurança determinados.

3.5. O centro dispõe de procedimentos sistematizados e documentados para avaliar a satisfacção dos clientes internos/externos (pacientes, cuidadores, sociedade).

3.6. O centro dispõe de um plano documentado para a realização de auditoria internas na organização.

3.7. A direcção do centro revê a informação com os resultados de seguimento dos indicadores de rendimento, actividade, eficiência, qualidade, segurança, satisfacção e auditoria internas/externas de forma periódica.

3.8. O centro dispõe de um sistema para difundir a informação com os resultados de seguimento dos indicadores de rendimento, actividade, eficiência, qualidade, segurança e satisfacção e auditoria internas/externas de forma periódica.

4. DIREITOS DOS PACIENTES (DP).

DP 1 - Direitos e deveres do paciente.

1.1. O centro fomenta o a respeito dos direitos dos pacientes.

1.2. O centro dispõe da Carta de Direitos e Deveres do Paciente, que se ajusta ao contido da Lei geral de sanidade e da Lei de saúde da Galiza.

1.3. Quando se produz a hospitalização de um paciente, o centro entrega-lhe um documento com os direitos e deveres do paciente, que deve estar elaborado numa linguagem clara e compreensível. O centro oferece-lhe ajuda e a informação adicional que possa necessitar para compreendê-los, especialmente a pacientes em risco de não percebê-los.

1.4. Os direitos e deveres do paciente estão expostos na diferentes unidades assistenciais e administrativas do centro.

1.5. A direcção do centro fomenta e propícia o conhecimento e a difusão, por parte do pessoal, dos direitos e deveres, criando uma cultura organizativo e da respeito destes.

1.6. O centro dispõe de um código ético, aprovado pela direcção, que fomenta o conhecimento e a conduta dos profissionais a respeito dos direitos e deveres dos pacientes.

1.7. O centro tem acesso a um comité de ética assistencial para ajudar os pacientes no exercício efectivo da sua autonomia e, em caso de conflito, mediar entre pacientes e profissionais.

1.8. O centro conta com políticas e mecanismos de participação dos pacientes, que fomentam o seu contributo à melhora da qualidade.

1.9. O centro tem um mecanismo para comprovar rotineiramente se o/a paciente tem registadas as suas últimas vontades e, em caso negativo, informa-o/a e facilita-lhe a o/à paciente o seu registro.

DP 2 - Informação, queixas, reclamações e sugestões. Atenção ao Paciente.

2.1. O centro conta com uma unidade (funcional) de Atenção ao Paciente.

2.2. A unidade (funcional) de Atenção ao Paciente tem dependência directa da direcção do centro e conta com um responsável formalmente nomeado.

2.3. O centro conta com um ponto de informação de fácil acesso, que está em disposição de poder atender qualquer requerimento de um paciente ou familiar, solucioná-lo directamente e/ou derivá-lo de forma adequada à unidade oportuna. Conhece de forma detalhada o funcionamento do centro.

2.4. A unidade (funcional) tem definidas as suas funções por escrito, aprovadas pela direcção, amplamente difundidas e conhecidas pelo pessoal do centro.

2.5. A unidade (funcional) recebe, gere e soluciona as queixas, reclamações, sugestões e agradecementos de pacientes e pessoas utentes.

2.6. A atenção presta-se respeitando a necessidade de intimidai do paciente.

2.7. Existe um sistema regrado e documentado de revisão das queixas e das soluções adoptadas por parte da direcção do centro.

2.8. Conta com um sistema de registro (informatizado ou não) de reclamações verbais e escritas, que garante a rastrexabilidade e permite a exploração dos dados.

2.9. Há procedimentos que garantem que todo o pessoal do centro conheça e canalize adequadamente as queixas ou sugestões dos pacientes.

2.10. A unidade facilita-lhe ao paciente informação sobre o funcionamento do centro e aquela relacionada com o seu processo assistencial.

2.11. Existe um mecanismo de atenção às necessidades de atenção social dos pacientes, já seja dependente ou independente da unidade mas coordenada com esta.

DP 3 - Direitos individuais do paciente. Participação da família e/ou representantes designados pelo paciente e informação. Consentimento informado.

3.1. O centro promove a formação do pessoal sobre os direitos individuais dos pacientes e os seus representantes (família e outros).

3.2. O centro garante a identificação dos profissionais sanitários responsáveis pela assistência do paciente.

3.3. Existe um/uma médico/a e um/uma enfermeiro/a de referência conhecidos por o/a paciente e que são a sua fonte última de informação sobre a sua assistência ou qualquer problema que possa surgir.

3.4. Há um procedimento sistemático pelo que se lhe pergunta ao paciente quem quer que se informe do seu processo ademais dele mesmo.

3.5. Existe um registro na história clínica de quem é a pessoa (familiar o não) que o paciente designam como interlocutor/a em caso que não possa expressar a sua própria opinião.

3.6. O centro tem estabelecido um procedimento para a informação verbal e/ou escrita a pacientes ou pessoas de idade avançada ou com déficits sensoriais, de consciência, intelectivos ou com transtorno do comportamento, em relação com o processo assistencial. Além disso, garante o direito do paciente à não informação.

3.7. O centro promove que o paciente se sinta em todo momento em controlo do seu processo assistencial.

3.8. O centro garante procedimentos efectivos para preservar a confidencialidade da informação sobre o processo assistencial dos pacientes e sobre outros aspectos relacionados com as pessoas (crenças, vida sexual, maus tratos).

3.9. Garante-se o máximo a respeito da dignidade e intimidai do paciente durante a sua assistência no centro.

3.10. O centro garante o acompañamento do paciente por uma pessoa da sua eleição, exceptuando os casos em que seja desaconsellable ou incompatível com a prestação sanitária, conforme critérios clínicos bem estabelecidos e baseados na evidência.

3.11. O centro promove a segurança dos bens pessoais dos pacientes, tanto nas áreas de hospitalização coma em Urgências e noutras áreas. Dispõem-se de um procedimento definido para o depósito de pertenças.

3.12. O centro dispõe de procedimentos que garantem o acesso do paciente à documentação clínica do seu processo assistencial.

3.13. O centro tem estabelecidos procedimentos efectivos para respeitar e gerir o direito do paciente a uma segunda opinião e à renúncia a tratamentos.

3.14. Em caso que um paciente rejeite o tratamento oferecido, deverão oferecer-se-lhe tratamentos ou outras medidas alternativas. Esta rejeição não será equivalente a uma alta voluntária.

3.15. O centro dispõe de procedimentos para conhecer e respeitar as vontades antecipadas dos pacientes.

3.16. O paciente é informado da existência de um Comité de Ética Assistencial e da possibilidade de pedir a sua intervenção em caso de conflito com o/com a seu médico/a.

3.17. O centro dispõe de um procedimento estabelecido para a informação prévia e a obtenção do consentimento informado do paciente.

3.18. O centro dispõe de uma relação actualizada de documentos de consentimento informado para os procedimentos estabelecidos.

3.19. O documento de consentimento informado devidamente formalizado deve fazer parte da história clínica do paciente.

DP 4 - Grupos especiais.

4.1. O centro dispõe de procedimentos actualizados e aprovados pela direcção, amplamente difundidos, acessíveis e conhecidos por todo o pessoal, específicos para a assistência de pacientes vulneráveis.

4.2. Existe um procedimento específico de atenção ao menor.

4.3. O centro dispõe de um procedimento actualizado, definido, conhecido e difundido pelo pessoal da organização, sobre receitas voluntários de enfermos/as mentais, que se adapta ao estabelecido legalmente.

4.4. O centro dispõe de um procedimento actualizado, definido, conhecido e difundido pelo pessoal da organização, sobre receitas forzosos de enfermos/as mentais, que se adapta ao estabelecido legalmente.

4.5. O centro tem protocolos sobre inmobilización de pacientes encamados, aprovados pelo Comité de Ética.

4.6. O centro garante a adequada atenção a pacientes terminais.

4.7. O centro dispõe de um procedimento actualizado, definido, conhecido e difundido pelo pessoal da organização, para assegurar que os/as enfermos/as terminais possam rejeitar qualquer tratamento e especialmente tratamentos (de suporte vital) que prolonguem sem necessidade o seu sofrimento.

4.8. O centro tem estabelecidos procedimentos, directos e indirectos, que prohíben o uso do tabaco e regulam o uso da telefonia móvel no interior do edifício.

4.9. O centro dispõe de um protocolo específico para o consumo de tabaco nas unidades de psiquiatría.

5. ASSISTÊNCIA Ao PACIENTE (AP).

AP 1 - Valoração dos pacientes.

1.1. As necessidades dos pacientes identificam mediante um processo de avaliação estabelecido e definido pelo centro.

1.2. Os pacientes são valorados periodicamente em função do seu estado clínico e das suas necessidades.

1.3. A todo paciente se lhe atribui uma equipa assistencial.

AP 2 - Cuidados dos pacientes.

2.1. Trás a valoração inicial dos pacientes, estabelece-se um plano assistencial. Os cuidados proporcionados aos pacientes são uniformes de acordo com a normativa vigente e individualizados em função das suas necessidades.

2.2. Existe um procedimento estabelecido para o manejo de pacientes em situações especiais.

2.3. Todos os cuidados e procedimentos realizados aos pacientes, e especialmente a aqueles de alto risco, se adecúan às guias de prática clínica vigentes.

2.4. Os cuidados dos pacientes levam-se a cabo de maneira coordenada, tanto entre os diferentes profissionais da unidade assistencial como de outras unidades.

AP 3 - Comunicação e informação ao paciente e à família.

3.1. Existe um procedimento estabelecido de informação aos pacientes e aos familiares/representantes.

3.2. A informação leva-a a cabo o/a profissional responsável pela assistência do paciente.

3.3. Os profissionais responsáveis pela informação ao paciente e aos seus familiares estão adequadamente treinados.

AP 4 - Indicadores de assistência.

4.1. A actividade e os resultados das unidades assistenciais monitorízanse mediante um procedimento estabelecido pelo centro.

4.2. A avaliação realiza-se de forma periódica e os resultados são difundidos às diferentes unidades assistenciais.

4.3. Os resultados das diferentes unidades comparam-se com os de outros centros de similares características.

AP 5 - Anestesia.

5.1. Existe um responsável qualificado dos serviços de Anestesia e Sedación.

5.2. O Serviço de Anestesia conta com uma estrutura e distribuição adequadas para a realização da sua actividade, respeitando em todo momento a intimidai do paciente, a sua confidencialidade e a dos seus dados.

5.3. O Serviço de Anestesia tem uma carteira de serviços definida, conhecida e actualizada.

5.4. O Serviço de Anestesia tem documentada a sua actividade de acordo com normas e procedimentos formalmente estabelecidos que protocolizan a atenção dos pacientes com base na evidência clínica disponível.

5.5. Os profissionais responsáveis pela sedación e monitorização, assim como da valoração preanestésica e a preindución, estão qualificados e suficientemente treinados.

5.6. Existe um procedimento estabelecido para a documentação da atenção anestésica.

5.7. Existe uma cultura de segurança na atenção anestésica.

AP 6 - Cirurgia.

6.1. Existe um responsável qualificado à frente dos serviços cirúrxicos.

6.2. O centro conta com a estrutura e distribuição adequadas para a realização da sua actividade cirúrxica respeitando em todo momento a intimidai dos pacientes e a confidencialidade dos seus dados.

6.3. Os serviços cirúrxicos têm uma carteira de serviços definida, actualizada e conhecida.

6.4. Os serviços cirúrxicos desenvolvem a sua actividade de acordo com normas e procedimentos formalmente estabelecidos que protocolizan a atenção dos pacientes com base na evidência clínica disponível.

6.5. Os profissionais responsáveis pela avaliação dos pacientes e da realização dos procedimentos cirúrxicos estão qualificados e suficientemente treinados.

6.6. O centro dispõe de um procedimento estabelecido de realização de biopsias intraoperatorias.

6.7. Existe um procedimento estabelecido que garante a adequada circulação do pessoal e material, assim como a preparação dos quirófanos e do material que se vai empregar.

6.8. Existe um registro de quirófano que garante a rastrexabilidade da actividade realizada.

6.9. Existe um procedimento estabelecido para os procedimentos cirúrxicos com implantação de dispositivos.

6.10. Existe uma cultura de segurança específica para o cuidado dos pacientes cirúrxicos.

AP 7 - Urgências.

7.1. Existe um responsável qualificado à frente do Serviço de Urgências (SU).

7.2. O SU conta com a estrutura e distribuição adequados para a realização da sua actividade respeitando a intimidai do paciente e a confidencialidade dos seus dados.

7.3. O SU tem uma carteira de serviços definida, actualizada e conhecida.

7.4. O funcionamento do SU garante a continuidade em função das suas características (24 horas/dia todos os dias do ano ou durante a actividade do centro).

7.5. O SU desenvolve a sua actividade de acordo com normas e procedimentos formalmente estabelecidos que protocolizan a atenção dos pacientes.

7.6. Os profissionais responsáveis pela atenção dos pacientes no SU estão qualificados e suficientemente treinados.

7.7. Existe uma cultura de segurança específica no cuidado dos pacientes do SU.

7.8. Existe um sistema de atenção à urgência interna e sistemas de derivação para patologias que excedan a capacidade do centro.

AP 8 - Consultas externas.

8.1. Existe um responsável designado pela direcção à frente das consultas externas.

8.2. A área de consultas dispõe de espaço e distribuição adequados para a realização da sua actividade, respeitando a intimidai do paciente e a confidencialidade dos seus dados.

8.3. Existe uma carteira de serviços de consultas externas definida, conhecida e actualizada.

8.4. Existe um procedimento estabelecido que regula a organização e o funcionamento das consultas externas, conhecido e aplicado pelos profissionais.

8.5. Os profissionais responsáveis pela assistência nas consultas externas estão qualificados e suficientemente treinados.

8.6. A assistência em consultas externas está coordenada.

8.7. Existe um procedimento estabelecido de actuação em consultas externas para pacientes com necessidades especiais.

6. CONTINUIDADE DA ATENÇÃO (QUE).

QUE 1 - Processo de admissão.

1.1. A organização conta com um sistema ou unidade de admissão encarregada da gestão da demanda assistencial e adequada à carteira de serviços do centro, em regime de hospitalização, ambulatório e em Urgências, com o fim de optimizar ao máximo os recursos disponíveis e facilitar o acesso a estes pela povoação que solicita assistência especializada.

1.2. O centro dispõe de uma carteira de serviços próprios de admissão (xestor de prestações) conhecida pelo pessoal do centro, à disposição das pessoas utentes e que se actualiza de forma periódica.

1.3. O centro tem em conta as necessidades de atenção dos pacientes na gestão das listas de espera para aceder a consultas, tratamentos ou provas diagnósticas.

1.4. A organização conta com sistemas estabelecidos para reduzir as barreiras físicas, linguísticas, culturais e demais barreiras ao acesso e à prestação de serviços.

1.5. O centro garante que o paciente e os seus familiares recebem informação acerca da atenção proposta, resultados esperados, das demoras na atenção e dos custos, de ser o caso.

1.6. Está estandarizado o procedimento de informação no momento da admissão.

QUE 2 - Continuidade assistencial.

2.1. O centro dispõe de mecanismos que garantem a atenção continuada da assistência as 24 horas do dia.

2.2. O centro garante a identificação do paciente em todas as etapas do processo assistencial.

2.3. O centro dispõe de sistemas de comunicação interna e pessoal que permitem a localização dos profissionais para situações de urgência e outras.

2.4. Existe um/uma facultativo/a responsável por o/da paciente, claramente identificado/a, que será o/a interlocutor/a principal com o/com a paciente e com a sua família durante todo o processo assistencial, assim como com os demais prestadores da atenção sanitária, e que garantirá a ajeitada coordinação dos cuidados prestados tanto no próprio serviço como naqueles outros aos que o/a paciente seja transferido/a.

2.5. A organização desenha e implementa processos para a continuidade da atenção entre profissionais médicos/as, de enfermaría e outros prestadores de atenção sanitária no hospital.

2.6. O centro conta com protocolos de receita/alta em unidades de críticos e unidades especiais (transplante, etc.), elaborados por pessoal especializado e que são conhecidos pelas diferentes unidades e serviços assistenciais.

2.7. A organização garante a coordinação efectiva entre os diferentes prestadores de atenção sanitária em atenção primária e atenção hospitalaria especializada (integração assistencial).

QUE 3 - Continuidade assistencial no momento da alta.

3.1. O centro conta com um procedimento que recolhe o planeamento da alta e a continuidade assistencial do paciente, tanto trás o ingresso hospitalario como trás a assistência ambulatório. Este procedimento está aprovado pela direcção e é difundido e conhecido pelo pessoal implicado (norma CMBD).

3.2. O relatório de alta fica registado na história clínica e inclui no mínimo:

• Dados do paciente e de o/da médico/a responsável.

• Resumo do seu historial clínico.

• Actividade assistencial prestada.

• Diagnóstico.

• Estado de o/da paciente no momento da alta.

• Recomendações terapêuticas para garantir a continuidade da assistência.

3.3. O paciente e a sua família recebem de o/da médico/a responsável instruções claras e compreensível em relação com os cuidados precisos trás a alta, que incluirão indicações sobre o centro sanitário onde devem continuar a atenção e como obter assistência urgente em caso necessário.

3.4. De acordo com os standard estabelecidos, entrega-se-lhe a o/à paciente o relatório de alta de cuidados de enfermaría.

3.5. O centro dispõe de protocolos para a coordinação entre os serviços e unidades assistenciais implicados na assistência do paciente quando este precise de atenção domiciliária ou ambulatório trás a alta, tanto primária como especializada.

3.6. O centro dispõe de protocolos de coordinação com os centros de atenção sócio-sanitária quando o paciente precise de cuidados específicos por parte desse dispositivo assistencial.

3.7. O centro dispõe de um protocolo, aprovado pela direcção e conhecido pelo pessoal, para garantir a assistência continuada dos pacientes ambulatório.

3.8. O centro conta com um protocolo, conforme a legislação vigente, para a gestão de altas voluntárias de pacientes.

QUE 4 - Derivação e deslocação de pacientes.

4.1. Existe um procedimento de derivação, actualizado e aprovado pela direcção do centro, para o transfiro de pacientes a outros centros sanitários adequados quando não disponha das prestações sanitárias que se precisem. Este procedimento inclui a derivação a centros fora da Comunidade Autónoma. Nele também se incluem as derivações desde outros centros sanitários.

4.2. O centro dispõe de medidas que assegurem que os meios de transporte, próprios ou contratados, cumprem com a normativa vigente no que diz respeito a requisitos de funcionamento, condições, equipamento e manutenção.

4.3. O centro conta com protocolos para garantir a segurança do paciente quando seja preciso o seu transporte.

7. SEGURANÇA DO PACIENTE. GESTÃO DE RISCOS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE (SPXR).

SPXR 1 - Gestão de riscos.

1.1. A organização dispõe de um plano de gestão de riscos sanitários.

1.2. Existe um representante da direcção responsável do sistema de gestão de riscos. O centro tem estabelecido um Comité de Segurança.

1.3. A organização dispõe de procedimentos documentados para a gestão dos riscos, aprovados pela direcção e implantados (identificação, análise, avaliação e tratamento dos riscos), identifica os processos ou áreas de atenção com alto risco de produzir acontecimentos sentinela e eventos adversos graves e difunde a informação atingida.

1.4. A organização conta com um sistema que regista e analisa os incidentes relacionados com a segurança do paciente (com dano -eventos adversos- ou sem dano), reais ou potenciais.

1.5. A organização proporciona-lhe ao pessoal, em especial aos profissionais de nova incorporação, formação e informação sobre prevenção de riscos sanitários e em matéria de segurança do paciente, e elabora e mantém os correspondentes registros.

1.6. Dispõem-se e difundem-se recomendações dirigidas a pacientes e familiares, para a prevenção de incidentes relacionados com a segurança do paciente.

1.7. A organização estabelece indicadores para o seguimento do Sistema de gestão de riscos para a segurança do paciente no quadro de mando.

1.8. A organização revê periodicamente o funcionamento do Sistema de gestão de riscos, fazendo comparações no âmbito interno e com outras organizações quando estejam disponíveis e com os standard predefinidos.

1.9. A direcção da organização proporciona-lhes a os/às trabalhadores/as informação periódica sobre o funcionamento do sistema de gestão de riscos: incidentes notificados, acções de tratamento postas em marcha e consecução de objectivos relacionados com a segurança do paciente.

SPXR 2 - Segurança do paciente.

I. SEGURANÇA NA ASSISTÊNCIA:

2.1. A organização dispõe de um procedimento necessário para garantir uma identificação inequívoca dos pacientes:

2.2. A organização dispõe de um procedimento para garantir a identificação inequívoca de amostras (sangue, tecidos anatomía patolóxica, amostras microbiologia, etc.) e provas (diagnóstico por imagem, etc.).

2.3. A organização promove medidas para a melhora da comunicação efectiva entre profissionais e entre profissionais e pacientes, em relação com a assistência sanitária.

2.4. A organização dispõe de um procedimento documentado e implantado que garante a aplicação da cirurgia no lugar correcto, com o procedimento correcto e o paciente correcto.

2.5. Garante-se que o uso de roupa, lenzaría e calçado de quirófano se restringe às áreas cirúrxicas, e incide-se em que o não cumprimento desta norma atenta contra a segurança do paciente.

2.6. A organização mede e põe à disposição dos pacientes o cálculo e sumatorio de radiações recebidas ao longo do seu processo assistencial.

2.7. Existe um procedimento eficaz para informar dos resultados críticos de provas diagnósticas.

II. SEGURANÇA NOS CUIDADOS: CC.

2.8. A organização dispõe de procedimentos de cuidados documentados e implantados para garantir a segurança dos pacientes; no mínimo os seguintes:

• Prevenção de quedas e lesões associadas.

• Prevenção de úlceras por pressão.

• Segurança nas contenções mecânicas.

• Prevenção da malnutrición.

• Prevenção da broncoaspiración.

• Detecção e assistência ao paciente frágil.

• Prevenção da deterioração cognitiva.

• Abordagem integral da dor.

• Prevenção do suicídio.

• Prevenção de fugas.

• Prevenção de raptos e abandonos no âmbito hospitalario.

• Prevenção de reacções alergénicas ao látex.

• Prevenção de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.

• Prevenção das hemorraxias em pacientes de risco, como anticoagulados, poscirúrxicos e submetidos a procedimentos invasivos.

• Actuação ante situações emergentes graves de pacientes, com dispositivos de atenção imediata à paragem cardiorrespiratoria.

• Prevenção de queimaduras por dispositivos assistenciais.

• Detecção e prevenção da violência de género.

2.9. A organização dispõe de procedimentos/protocolos técnicos relacionados com a segurança na inserção, cuidados e manutenção de dispositivos invasivos.

III. SEGURANÇA NA GESTÃO E UTILIZAÇÃO DE MEDICAÇÃO E PRODUTOS SANITÁRIOS: CC.

2.10. A organização dispõe de procedimentos/protocolos técnicos relacionados com a segurança da medicação.

2.11. A organização dispõe de procedimentos para garantir a segurança do paciente na utilização de medicamentos de alto risco. CC.

2.12. A organização dispõe de um procedimento para a conciliação da medicação no momento da receita e no da alta do paciente. Dispõem-se de um procedimento para a revisão dos tratamentos farmacolóxicos e dietéticos de pacientes pluripatolóxicos e polimedicados e utiliza-se.

2.13. Existe na organização um procedimento definido e conhecido pelo pessoal para o controlo da caducidade e condições de conservação e uso dos medicamentos e de outros produtos sanitários.

2.14. A organização dispõe de um procedimento documentado e implantado de revisão periódica da medicação das carroças de paragem/maletíns de primeira intervenção.

2.15. Dispõem-se de um lugar, com acesso restrito, para o armazenamento dos medicamentos, produtos sanitários e fluidos.

2.16. Dispõem-se de um procedimento de controlo das condições de conservação –como a temperatura– dos medicamentos, produtos sanitários e fluidos nas zonas de armazenamento, incluídos os situados no frigorífico.

2.17. A organização garante o rastrexo de toda a corrente transfusional e dispõe dos procedimentos necessários para garantir a segurança do paciente na transfusión de sangue e hemoderivados.

2.18. A organização dispõe e aplica procedimentos para a localização e a retirada de produtos e dispositivos sanitários ante situações de alerta.

SPXR 3 - Vigilância, prevenção e controlo do risco de infecção.

3.1. A organização conta com um sistema integrado para a vigilância, prevenção e controlo das infecções relacionadas com a atenção sanitária (IRAS).

3.2. O programa para a redução de infecção hospitalaria conta com um responsável e dispõe de indicadores, procedimentos, registros e normas relativas à vigilância, prevenção e controlo de infecções.

3.3. A organização estabelece planos de continxencia ante riscos potenciais que assim o requeiram, ou adapta para a sua aplicação os estabelecidos pela Administração pública correspondente.

3.4. A organização estabelece equipas de melhora da infecção, profilaxe e política antibiótica.

3.5. O centro tem identificados e implanta os procedimentos e processos associados com o risco de infecção e desenvolve estratégias para reduzir o dito risco.

3.6. A organização garante que se têm em conta critérios de prevenção de infecções na contratação de serviços externos, compra de equipas ou dispositivos em relação com possíveis riscos de infecção.

3.7. A organização realiza actuações específicas para reduzir o risco de infecções.

3.8. Implicam-se os pacientes nos aspectos relacionados com a prevenção das IRAS (infecções relacionadas com a assistência sanitária).

3.9. A organização implanta programas de formação contínua sobre a prevenção de risco de infecções de pacientes para todos os profissionais, de modo especial os de nova incorporação e serviços/unidades de processos críticos.

8. GESTÃO DA INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO CLÍNICA (XIDC).

XIDC 1 - Planeamento e adequação da informação.

1.1. O centro conta com um responsável pelos sistemas de informação.

1.2. O centro dispõe de um sistema de informação desenhado acorde com as suas necessidades, reflectido num plano para a gestão da informação actualizado, difundido e avaliado.

1.3. O sistema de informação facilita o desenvolvimento dos processos de captura, processamento, transmissão, uso e recuperação de dados de forma ágil, e permite um acesso fácil e em tempo real à informação definida como relevante para cada serviço ou unidade do centro.

1.4. A totalidade dos serviços e unidades do centro sanitário está funcionalmente integrada no sistema de informação do hospital.

1.5. O pessoal conhece as normas e os mecanismos de uso segundo o posto de trabalho.

1.6. O centro dispõe de mecanismos efectivos para garantir que só o pessoal autorizado pode aceder à informação que corresponda.

1.7. O pessoal que trabalha ou utiliza os sistemas de informação, independentemente do tipo de relação contratual, deve ter documentado formalmente o seu compromisso de confidencialidade com o uso da informação.

1.8. O pessoal encarregado da gestão da informação recebe a formação específica para garantir o uso adequado do sistema.

1.9. O centro dispõe de procedimentos para rever, proteger e garantir a segurança e integridade do sistema de informação.

1.10. O centro deve garantir a segurança e confidencialidade dos dados quando colabora com bases de dados externas.

1.11. O centro facilita a informação a o/à utente/a de acordo com formatos normalizados e em tempo adequado.

1.12. O centro emprega códigos estandarizados de diagnóstico e procedimentos, símbolos, abreviaturas e definições recolhidos num manual escrito. A dita estandarización cumpre com os standard aprovados pela organização.

1.13. O centro tem estabelecidos indicadores com critérios de homologação e classificação nacional e internacional. O sistema de indicadores permite-lhe a avaliação e a análise dos processos assistenciais.

1.14. O centro está incluído em bases de dados externas (nacionais e/ou internacionais) de referência que permitem a comparação com outros centros.

1.15. O pessoal sanitário do centro participa na selecção, integração e utilização da tecnologia da informação.

1.16. O centro avalia periodicamente os sistemas de acessibilidade, disponibilidade, segurança e confidencialidade da informação.

XIDC 2 - Informação baseada na evidência científica e no conhecimento.

2.1. O centro conta com um responsável pela gestão da informação científica e clínica baseada no conhecimento e na evidência.

2.2. O centro planifica a gestão dos sistemas, recursos e serviços de informação científica e clínica, baseada no conhecimento e na evidência, de acordo com as necessidades de informação, educação e investigação do centro.

2.3. O centro dispõe de recursos que permitam o acesso dos profissionais à literatura científica em tempo real, actualizados e acessíveis no formato que se determine.

2.4. O centro facilita o uso da informação científica ao pessoal, com meios e horário adequados às necessidades do pessoal.

2.5. A organização incentiva o desenvolvimento do conhecimento colectivo.

2.6. A organização avalia e revê periodicamente o grau de participação dos profissionais no plano.

2.7. O centro avalia com uma periodicidade determinada a adequação do plano às necessidades de informação dos profissionais sanitários.

XIDC 3 - Gestão da história clínica (HC).

3.1. O centro conta com um responsável pela gestão da história clínica.

3.2. A organização possui uma política que regula o uso e a gestão da história clínica.

3.3. Todo paciente atendido no centro conta com história clínica única na qual se integram todos os seus episódios assistenciais e que conta com um identificador exclusivo para ele.

3.4. O centro tem regulado formalmente que pessoas têm acesso à história clínica e o nível de responsabilidade de cada uma delas na custodia desta.

3.5. Cada acesso na história clínica identifica o/a seu/sua autor/a, o motivo e a data do acesso.

3.6. A história clínica contém toda a informação do paciente segundo dispõe a legislação vigente.

3.7. A história clínica do paciente que recebe atenção de urgências inclui, ao menos, hora de chegada, anamnese, explorações realizadas, tratamento administrado, impressão diagnóstica, estado do paciente no momento da alta e as instruções de seguimento.

3.8. O centro conta com um protocolo de actuação ante as solicitudes de documentação clínica por parte de terceiros alheios ao centro, incluídas as realizadas pelos pacientes e familiares autorizados.

3.9. O centro conta com procedimentos para garantir que não se produzam demoras na incorporação da informação clínica dos pacientes à HC.

3.10. O centro realiza a revisão de uma amostra significativa de histórias clínicas com uma periodicidade predeterminada.

3.11. Na revisão de histórias, o centro avalia tanto a qualidade formal da documentação clínica como a do seu conteúdo.

3.12. O centro conta com uma Comissão ou Comité de Histórias Clínicas formalmente constituído, com dependência da direcção do centro. Esta comissão propõe e difunde as normas, procedimentos e acções de melhora na qualidade da HC.

3.13. O centro avalia os resultados, difunde-os e toma as medidas adequadas com o fim de favorecer a melhora da qualidade das histórias clínicas.

9. PROCESSOS DE SUPORTE À ASSISTÊNCIA (PSA).

PSA 1 - Diagnóstico pela imagem. Medicina Nuclear. Radioterapia.

1.1. Existe um responsável por esta área.

1.2. O centro tem definida, difundida e actualizada a carteira de serviços das unidades de diagnóstico por imagem.

1.3. O centro dispõe de procedimentos actualizados, aprovados pela direcção médica e conhecidos pelo pessoal, sobre a indicação e a realização de todos os estudos de diagnóstico pela imagem, os quais permitem a correcta assistência dos pacientes, garantindo a sua segurança e a do pessoal do centro.

1.4. Dos estudos e das provas de diagnóstico por imagem emite-se relatório sistematicamente e de conformidade com a indicação clinicamente razoada pela unidade peticionaria.

1.5. Dispõem-se e utilizam-se procedimentos para a correcta identificação dos pacientes e dos estudos realizados.

1.6. Dispõem-se de recursos necessários para garantir a atenção dos pacientes em situações clínicas que suponham um risco vital. Equipamento médico para as emergências ou complicações.

1.7. O pessoal das unidades conta com capacitação, experiência e destrezas apropriadas e adequadas para a realização do seu trabalho.

1.8. As unidades aplicam um procedimento assistencial diferenciado funcional e/ou estrutural para a assistência a pacientes ambulatório e hospitalizados.

1.9. As unidades intervencionistas do Serviço de Radiodiagnóstico têm diferenciadas as áreas que o integram, adecuando a sua distribuição, instalação e equipamento ao volume da sua actividade.

1.10. O centro constituiu e está dotado de um serviço de protecção radiolóxica próprio, ou conta com a contratação de uma unidade técnica de protecção radiolóxica para as suas instalações, devidamente autorizada. Conta com um responsável à frente desta e com pessoal técnico perito que garantam que tenha o seu certificado de revisão ao dia.

1.11. No que diz respeito a equipamento e manutenção, registam-se as actividades relacionadas com a inspecção, manutenção e calibración das equipas que se usam nos estudos radiolóxicos e de diagnóstico por imagem.

1.12. Garante-se uma adequada gestão de resíduos.

PSA 2 - Laboratórios.

2.1. Conta-se com um responsável por esta área.

2.2. O centro tem definida a carteira de serviços dos laboratórios, actualizada e conhecida pelo pessoal do centro.

2.3. Em caso que os laboratórios sejam alheios, avalia-se periodicamente a adequação e qualidade dos prestadores externos às necessidades do hospital.

2.4. O pessoal atribuído aos laboratórios conta com a qualificação e experiência adequadas.

2.5. Dispõem-se de um manual de regime interno sobre normas de organização e funcionamento dos laboratórios, elaborado pelos profissionais, correctamente difundido e actualizado.

2.6. O centro contará com procedimentos actualizados sobre a indicação e realização de todas as determinações e provas diagnósticas próprias da especialidade para a óptima assistência dos pacientes. Os protocolos são conhecidos e utilizados pelo pessoal. Garante-se a qualidade dos estudos realizados.

2.7. Os laboratórios contam com programas de qualidade internos e externos em função da sua carteira de serviços.

2.8. Existem registros de todas as amostras recebidas, processadas e as que fossem derivadas a outros laboratórios, assim como os registros de todos os estudos realizados, e de entrega de resultados, para reduzir ao máximo os erros com a identificação de amostras.

2.9. Todo o equipamento utilizado para a análise de laboratório será inspeccionado e se manterá e se calibrará com regularidade.

2.10. Os laboratórios contam com um programa de segurança e controlo de riscos para o pessoal e para pacientes, que se coordena com o programa geral do centro.

PSA 3 - Uso do medicamento.

3.1. O centro conta com um responsável especialista em Farmácia Hospitalaria à frente do Serviço de Farmácia.

3.2. O centro disporá de recursos adequados para o uso eficaz e seguro do medicamento. O Serviço de Farmácia contará com normas escritas e protocolos que regulem a sua actividade de forma coordenada com o resto dos serviços do hospital, e realizará avaliações de qualidade do serviço.

3.3. O centro dispõe de uma Guia farmacoterapéutica, na qual se incluem os medicamentos disponíveis, elaborada de acordo com critérios profissionais.

3.4. A unidade realiza o controlo da medicação circulante mediante a revisão de boticas anexas e depósitos em unidades clínicas do hospital. Dispõe de sistema de localização dos medicamentos existentes no centro.

3.5. O centro possibilita a prescrição e aplicação de medicamentos de usos especiais não incluídos em ensaios clínicos, para atender necessidades de tratamentos em situações clínicas concretas. Conta ao respeito com um procedimento no qual se inclui o consentimento informado por escrito do paciente ou do seu representante.

3.6. A unidade de Farmácia dispõe de mecanismos de controlo e avaliação de qualidade dos processos que realiza.

3.7. O centro tem implantado um sistema de distribuição de medicação individualizado por pacientes e a prescrição de medicamentos está normalizada e protocolizada.

PSA 4 - Hemoterapia.

4.1. A unidade está dirigida por um responsável com formação adequada. Dispõe de pessoal qualificado para garantir uma adequada assistência.

4.2. O centro disporá de recursos adequados para a eficaz e segura administração de sangue e derivados sanguíneos aos pacientes. Contará com normas escritas e protocolos que regulem a conservação e administração dos produtos, garantindo a segurança e evitando o risco infeccioso e de compatibilidade.

4.3. O centro dispõe de mecanismos que asseguram a disponibilidade de recursos hemoterápicos adequados à sua actividade assistencial, tanto programada como urgente.

4.4. O centro possui protocolos de indicação para a administração dos produtos hemoterápicos elaborados pelos profissionais, correctamente difundidos e actualizados, aprovados pela direcção.

4.5. O centro dispõe e aplica adequadamente procedimentos que garantam o uso seguro de sangue e derivados sanguíneos elaborados pelos profissionais, actualizados periodicamente e correctamente difundidos.

4.6. A unidade realiza auditoria internas, avaliações periódicas de qualidade dos seus processos, e aplica as modificações se o requer.

PSA 5 - Nutrição e Dietética.

5.1. A unidade está dirigida por um responsável, encarregado do seu funcionamento; disporá, ademais, de outro pessoal apropriado para garantir uma assistência adequada ao paciente.

5.2. O centro contará com protocolos para prestar uma atenção nutricional e dietética adequada aos pacientes.

5.3. Dispõe de listagem de dietas com um sistema de identificação, distribuído por todas as áreas de hospitalização, incluída Urgências.

PSA 6 - Esterilização.

6.1. Esta unidade conta com pessoal técnico responsável dela.

6.2. A unidade dispõe de um manual de organização e funcionamento no qual se reflectem o seu organigrama, a disposição física da unidade, localização, os recursos estruturais e de equipamento de que dispõe, e de normas da unidade.

6.3. Está centralizada na Unidade de Esterilização a lavagem, desinfecção, esterilização e armazenagem dos materiais e equipamento que o requeiram, utilizados no hospital. Cada uma das áreas funcional da central de esterilização dispõe de protocolos específicos e normalizados de trabalho, visíveis e conhecidos pelo pessoal.

6.4. Existem na unidade protocolos e procedimentos que descrevem as actividades que se vão realizar para o processo de esterilização segundo o tipo de material e equipamento.

6.5. O pessoal da unidade que está em contacto com materiais contaminados utiliza equipa de protecção pessoal recomendado.

6.6. Existe um sistema de gestão de qualidade recolhido num manual de qualidade e certificado. Garante-se a rastrexabilidade.

10. PROCESSOS DE APOIO LOGÍSTICO. SEGURANÇA DAS INSTALAÇÕES (PALSI).

PALSI 1 - Hotelaria.

1.1. A pessoa responsável ou as pessoas responsáveis de cada área funcional estão claramente identificadas. Existe um directivo ou directiva do centro como responsável final, designado/a pela direcção e conhecido/a pela organização.

1.2. A organização tem uma estrutura física e organizativo adequada para cobrir as necessidades hostaleiras das pessoas utentes e do pessoal.

1.3. O centro dispõe de procedimentos da área de hotelaria actualizados e consensuados com as outras unidades funcional implicadas nos diferentes processos.

1.4. Dispõem-se de procedimentos para o controlo de stocks e a sua rotação nas três áreas funcional (alimentação, limpeza e lavandaría/lenzaría).

1.5. Existe um adequado sistema de recolhida de queixas das pessoas utentes, específico para esta área.

Alimentação:

1.6. O centro dispõe de um sistema de qualidade que assegura o correcto desenvolvimento dos processos de restauração, distribuição, adequação do equipamento e a conservação dos alimentos.

1.7. O centro dispõe de um sistema de controlo da inocuidade/segurança alimentária baseado nos princípios APPCC segundo as recomendações da Direcção-Geral de Saúde Pública da conselharia com competências em matéria de sanidade.

1.8. O centro dispõe de mecanismos para a correcta distribuição da comida ajustando às normas de higiene e conservação, controlando a entrega ao paciente e o nível de inxestión.

Limpeza:

1.9. O centro dispõe de uma Guia de limpeza que adapta as suas características às recomendações da Direcção-Geral de Saúde Pública da conselharia com competências em matéria de sanidade.

1.10. O centro dispõe de protocolos específicos de limpeza segundo o nível de risco: baixo, médio e alto.

1.11. O centro dispõe de protocolos específicos de limpeza de serviços especiais: cirúrxicos, críticos, cocinha.

1.12. O centro dispõe de protocolos específicos de recolhida, transporte e eliminação de material sujo e/ou contaminado.

Lavandaría/lenzaría:

1.13. O centro dispõe de uma Guia de roupa limpa e suja que adapta as suas características às recomendações da Direcção-Geral de Saúde Pública da conselharia com competências em matéria de sanidade.

1.14. O centro dispõe de protocolos específicos de mudanças de roupa que garantem as mudanças necessárias e sem demora, tanto para pacientes como para o pessoal.

PALSI 2 - Instalações, equipamento e manutenção do edifício.

2.1. Há um responsável por manutenção do edifício, as instalações e o contorno, designado pela direcção e conhecido pela organização.

2.2. De acordo com a sua política e estratégia, o centro dispõe de um plano de manutenção do edifício (exterior e interior), das instalações e do contorno, e de um regulamento de regime interno aprovado pela direcção do centro, correctamente difundido e actualizado.

2.3. Há planos das instalações actualizados, adaptados à normativa de aplicação e detalhados, que são acessíveis para as pessoas que os precisem.

2.4. O centro dispõe de mecanismos para garantir o adequado funcionamento e manutenção preventiva e correctivo de todas as equipas e materiais. Dispõem-se de um registro actualizado onde ficam reflectidas as revisões técnicas, incidências e avarias das equipas.

2.5. O Serviço de Manutenção está assegurado e cobre todo o horário de funcionamento do centro.

2.6. O centro dispõe de procedimentos para detectar a necessidade de modificar as suas infra-estruturas. Planifica e prioriza as melhoras do edifício e as instalações segundo as suas necessidades e os recursos.

2.7. Está prevista a formação do pessoal com respeito ao uso das equipas de nova incorporação, e do novo pessoal, com respeito ao equipamento instalado.

PALSI 3 - Acessibilidade do edifício e do seu contorno.

3.1. Há um responsável por esta área designado pela direcção e conhecido pela organização.

3.2. O centro dispõe de um plano de sinalização geral no centro que facilita o acesso às diferentes áreas, este plano inclui uma identificação adequada das áreas de circulação públicas e restringir.

3.3. O centro dispõe de procedimentos que regulam o acesso às diferentes áreas do centro e explicitan os horários de funcionamento, os horários de visita e as restrições previstas em cada área.

3.4. O centro dispõe de acessos diferenciados para pacientes e profissionais em todas as áreas funcional. A distribuição de escadas e elevadores é adequada em número e acessível desde todas as entradas às áreas funcional.

3.5. O centro está livre de barreiras e/ou dispõe de protocolos, mecanismos e recursos que permitem superar os possíveis déficits de acessibilidade da estrutura de forma que garantem que as pessoas utentes com déficits sensoriais que circulam pelo centro não têm barreiras de acessibilidade.

3.6. O centro dispõe de atenção telefónica ao paciente para informação, citação e programação de actividades assistenciais.

PALSI 4 - Intimidai e confort no edifício.

4.1. A infra-estrutura permite que a estadia do paciente se desenvolva num contorno físico relaxante e confortable com o fim de favorecer a sua recuperação.

4.2. Em todos os serviços há áreas de espera para os pacientes e seus acompanhantes, provisto de assentos adequados e em quantidade suficiente.

4.3. Há zonas onde o paciente pode mudar-se, ter privacidade para despir-se e deixar os seus objectos pessoais.

4.4. Aos pacientes entrega-se-lhes roupa para as explorações e provas diagnósticas e terapêuticas nas situações que o requeiram.

4.5. Os quartos contam com instalações sanitárias adaptadas e acessíveis que permitem a limpeza/aseo pessoal com privacidade e comodidade.

4.6. O mobiliario dispõe de sistemas de segurança e de contenção para impedir as lesões dos pacientes.

4.7. O centro dispõe de instalações e procedimentos para manter a privacidade e a dignidade de os/das enfermos/as encamados/as.

4.8. Nos quartos há um espaço fechado, facilmente acessível, para guardar os objectos pessoais e a roupa dos pacientes.

4.9. No Serviço de Urgências há um procedimento que garante a guarda e custodia da roupa e dos objectos pessoais dos pacientes.

4.10. Nas áreas assistenciais, o centro dispõe de zonas destinadas ao descanso do pessoal.

4.11. O centro dispõe de instalações para o pessoal, equipadas e adaptadas ao número de trabalhadores/as e nas melhores condições hixiénicas e de manutenção.

4.12. O centro facilita-lhes a os/às seus/suas trabalhadores/as roupa de trabalho adequada e há vestiarios facilmente acessíveis.

PALSI 5 - Segurança do edifício e do seu contorno.

5.1. Há um responsável por esta área designado pela direcção e conhecido pela organização.

5.2. O centro dispõe de um procedimento para garantir a segurança dos bens pessoais dos pacientes, ao menos nas áreas de hospitalização, urgências, centro de dia e CMA (cirurgia maior ambulatório).

5.3. O centro elaborou um plano para actuar face a possíveis emergências de todo o tipo, internas, externas e catástrofes. Este plano de emergências prevê o acesso a equipas de comunicações, centros de atenção alternativos, fontes alternativas de subministrações médicas e outros materiais.

5.4. No centro realizam-se periodicamente simulacros de evacuação ante situações de emergência.

5.5. A subministração eléctrica e de água potable de fontes habituais ou alternativas está assegurada durante todo o horário de funcionamento do centro e é suficiente para atender as necessidades dos pacientes.

5.6. O centro dispõe de um plano de eficiência energética que se adapta às suas próprias características.

5.7. O centro dispõe de meios de controlo e segurança que previnem ou detectam acidentes e agressões físicas às pessoas ou à estrutura do centro, em todo o seu perímetro e nos acessos.

5.8. Há medidas de protecção contra a precipitação interior ou exterior de pessoas.

5.9. Há sistemas que garantem a segurança informática do centro.

PALSI 6 - Gestão de resíduos e outros riscos.

6.1. O centro dispõe de um responsável pela gestão ambiental e resíduos nomeado pela direcção e conhecido pela organização.

6.2. O centro dispõe de uma política de melhora do ambiente, aprovada pela direcção, e reduz ao mínimo o impacto ambiental das suas actividades, propiciando o desenvolvimento sustentável.

6.3. O centro está submetido a algum sistema de gestão da qualidade ambiental tipo ISSO 14000.

6.4. O centro faz uma adequada gestão ambiental e dos resíduos.

PALSI 7 - Gestão da tecnologia assistencial.

7.1. O centro tem um responsável designado pela direcção e conhecido pela organização.

7.2. O centro dispõe de um inventário devidamente actualizado do equipamento técnico- assistencial em uso, tanto se é próprio como alugado, em cessão ou qualquer outra fórmula contratual.

7.3. O centro dispõe de um procedimento de manutenção preventivo e correctivo de todo o equipamento tecnológico.

7.4. O centro dispõe de um procedimento para a identificação de todo o novo equipamento que se incorpore, independentemente da sua origem.

7.5. O centro garante que o pessoal encarregado da calibración e da manutenção preventiva está devidamente formado, é competente e actua de acordo aos protocolos.

7.6. Todas as equipas que o requeiram devem calibrarse ou verificar-se, ou ambas as coisas, a intervalos especificados ou antes da sua utilização, comparando com padróns de medição rastrexables a padróns de medição internacionais ou nacionais; quando não existam tais padróns, deve registar-se a base utilizada para a calibración ou a verificação.

7.7. O centro dispõe de protocolos para a formação do pessoal que vai utilizar as novas equipas instaladas.

PALSI 8 - Provedores, subministrações, armazém e distribuição.

8.1. O centro tem um responsável pela compra e subministração de produtos nomeado pela direcção e conhecido pela organização.

8.2. O centro dispõe de um catálogo de produtos actualizado.

8.3. O centro dispõe de um procedimento para a incorporação de novos produtos.

8.4. O centro avalia de forma sistemática e periódica as listagens de subministrações com as características dos produtos e com os provedores, de modo que se mantenham actualizadas.

8.5. O centro avalia periodicamente os procedimentos para o controlo das subministrações, o armazenamento e o controlo do stock, tanto no contido como nas características de cada produto, e a sua implantação pelo pessoal do centro.

8.6. O centro avalia periodicamente que os pedidos de subministração são realizados de acordo com os critérios previamente aprovados e que se realiza um controlo destes pedidos.

8.7. O centro avalia de forma sistemática e periódica a coordinação do armazém com a área de subministrações/contabilidade/administração, e verifica que as comunicações dos movimentos de entradas e saídas, stocks, coincidem ao menos com os movimentos reais.