En virtude do establecido no artigo 33.1º do Estatuto de autonomía de Galicia, aprobado pola Lei orgánica 1/1981, do 6 de abril, correspóndelle á Comunidade Autónoma de Galicia o desenvolvemento lexislativo e a execución da lexislación básica do Estado en materia de sanidade interior.

Con relación á autorización de centros, servicios e establecementos sanitarios dictáronse varias disposicións, unha de ámbito xeral e outras específicas dirixidas a determinadas tipoloxías de centros.

Xa nesta normativa se viña falando dun sistema de acreditación como así se desprende do disposto no artigo 7 do Decreto 147/1984, do 13 de setembro, sobre centros, servicios e establecementos sanitarios e do artigo 10 da Orde do 7 de novembro de 1984, pola que se regula o procedemento de autorización dos centros, servicios e establecementos sanitarios, que establecen ámbolos dous que a autorización de apertura e posta en funcionamento do centro, servicio ou establecemento sanitario sexa requisito indispensable para poder solicita-la súa acreditación.

Ademais, o artigo 4 do Decreto 99/1984, do 7 de xuño, sobre centros, servicios e establecementos sanitarios, determina que a esta consellería lle corresponde establecer procedementos e criterios que, superando os requisitos técnicos e as condicións mínimas para a súa autorización, deban cumpri-los centros, servicios e establecementos sanitarios, tendan a mellorar, de forma progresiva, a calidade destes e das súas prestacións sanitarias. Unha destas medidas é dinamiza-lo funcionamento dos hospitais coa introducción dun sistema de acreditación que permita coñece-los niveis de calidade dos hospitais e que identifique as posibles áreas de mellora, o que redundará en beneficio tanto do sistema sani

tario e dos seus usuarios, como dos propios centros e dos seus profesionais.

A Lei 14/1986, do 25 de abril, xeral de Sanidade, tamén fai referencia á acreditación de centros sanitarios. No seu artigo 29.2º establece que a previa autorización administrativa se referirá, ademais de para a instalación e funcionamento dos centros e establecementos sanitarios, tamén para as operacións de cualificación, acreditación e rexistro.

Por outro lado, a Lei 1/1989, do 2 de xaneiro, do Servicio Galego de Saúde, reformada pola Lei 8/1991, do 23 de xullo, determina no seu artigo 20 que o Servicio Galego de Saúde deberá garanti-la adecuada utilización de tódolos recursos sanitarios de Galicia, podendo establecer concertos con hospitais privados e con outro tipo de entidades e organizacións de prestación de servicios sanitarios, sempre que se cumpran as condicións de acreditación e homologación establecidas pola Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Con isto debe entenderse que se ben o proceso de acreditación dun centro hospitalario debe ter un carácter voluntario, o establecemento de acordos ou concertos de prestación de servicios sanitarios hospitalarios dentro do sistema público debe recoller, de agora en diante, que estes centros concertados estean previamente acreditados.

Tamén é preciso sinalar que no Decreto 48/1998, do 5 de febreiro, polo que se establece a estructura orgánica dos servicios centrais da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, e dentro das funcións da Inspección Sanitaria, recóllese a acreditación de centros, establecementos e servicios sanitarios na Comunidade Autónoma de Galicia.

Na súa virtude, e por proposta do conselleiro de Sanidade e Servicios Sociais e logo de deliberación do Consello da Xunta de Galicia, na súa reunión do vintedous de febreiro de dous mil un,

DISPOÑO:

Artigo 1º.-Centros hospitalarios obxecto de acreditación.

1. Os centros hospitalarios pertencentes á rede asistencial do Servicio Galego de Saúde e os que actualmente teñan subscritos ou desexen subscribir concertos con este, deberán obte-lo certificado de acreditación previsto no presente decreto.

2. Os centros hospitalarios non recollidos no punto anterior poderán solicita-la súa acreditación como garantía do nivel de calidade que posúen.

Artigo 2º.-Procedemento de acreditación.

1. As solicitudes para a obtención da acreditación dirixiranse ó secretario xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais indicando os datos do solicitante, da entidade titular e do centro hospitalario, de conformidade co modelo que figura no anexo I desta orde.

2. Unha vez recibida a solicitude procederase á comprobación, mediante visita de auditoría, do cum

primento dos criterios de acreditación incluídos no anexo II deste decreto e á emisión, por parte do equipo auditor, dun informe técnico no que se reflectirá a situación xeral do centro e a correspondente a cada unha das áreas auditadas.

3. A Comisión de Acreditación Hospitalaria prevista no artigo 8º deste decreto, trala valoración dos informes técnicos emitidos, elaborará unha proposta de resolución dirixida ó secretario xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, a quen corresponderá, mediante resolución motivada, outorgar ou non a acreditación solicitada.

4. Se a resolución fose favorable á acreditación procederase de oficio á inscrición do centro no rexistro de centros hospitalarios acreditados e á entrega ó centro hospitalario dun certificado de acreditación.

Artigo 3º.-Recursos.

Contra as resolucións que de acordo co presente decreto dicte o secretario xeral poderase interpoñer recurso en alzada ante o conselleiro de Sanidade e Servicios Sociais na forma e prazos establecidos na Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións públicas e do procedemento administrativo común.

Artigo 4º.-Vixencia da acreditación.

1. A acreditación poderá outorgarse ata un período máximo de catro anos, suxeita durante o antedito período ás verificacións que por parte da autoridade sanitaria se consideren oportunas.

2. Por proposta da Comisión de Acreditación, o secretario xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, poderá outorgar acreditación provisional por período inferior a catro anos, a cal estará condicionada, para a súa conversión en definitiva ó cumprimento, dentro do prazo que se sinale, das recomendacións de mellora da calidade do centro.

O cumprimento destas recomendacións verificarase mediante visita de auditoría e posterior emisión do preceptivo informe técnico.

Artigo 5º.-Revogación.

A acreditación poderá ser revogada durante o seu período de vixencia cando se comprobe o incumprimento das condicións existentes no centro no momento da súa concesión, logo do expediente no que se dará trámite de audiencia ós interesados.

Artigo 6º.-Renovación.

A acreditación e a conseguinte inscrición no rexistro de centros hospitalarios acreditados deberá ser obxecto de renovación cada catro anos, seguindo o mesmo procedemento que o previsto para as solicitudes de obtención da acreditación, cunha antelación mínima de tres meses á data límite da súa vixencia. De non solicitarse oportunamente a renovación, procederase á súa baixa do citado rexistro.

Artigo 7º.-Certificado de acreditación.

O certificado de acreditación outorgado pola Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, deberá ser obxecto de exposición en lugar visible ó público en cada un dos centros hospitalarios acreditados.

Artigo 8º.-Comisión de Acreditación Hospitalaria.

A Comisión de Acreditación Hospitalaria estará integrada por:

Presidente: o subdirector xeral de Inspección Sanitaria da Secretaría Xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais.

Vocais:

O subdirector xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento da Secretaría Xeral do Servicio Galego de Saúde.

Osubdirector xeral de Atención Especializada da División de Asistencia Sanitaria do Servicio Galego de Saúde.

O subdirector xeral de Coordinación e Avaliación Asistencial da División de Asistencia Sanitaria do Servicio Galego de Saúde.

Tres membros nomeados polo secretario xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, por proposta do subdirector xeral de Inspección Sanitaria.

Secretario: un funcionario da Secretaría Xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais.

Artigo 9º.-Asesoría de expertos.

A Comisión de Acreditación Hospitalaria poderá solicitar cando así o considere pertinente, no transcurso do proceso de acreditación, informe de cantos expertos na materia considere necesarios.

Disposicións derradeiras

Primeira.-A Consellería de Sanidade e Servicios Sociais procederá á revisión periódica dos criterios de acreditación incluídos no anexo II.

Segunda.-Facúltase o conselleiro de Sanidade e Servicios Sociais para adopta-las medidas necesarias para o cumprimento e desenvolvemento do previsto neste decreto.

Terceira.-O presente decreto entrará en vigor ós trinta días da súa publicación no Diario Oficial de Galicia.

Santiago de Compostela, vintedous de febreiro de dous mil un.

Manuel Fraga Iribarne

Presidente

José Mª Hernández Cochón

Conselleiro de Sanidade e Servicios Sociais

ANEXO I

SOLICITUDE NORMALIZADA

Procedemento: acreditación ou renovación da acreditación de centros hospitalarios.

Código do procedemento: SA........

Solicitude:

Acreditación p

Renovación p

Datos do solicitante:

-Apelidos e nome

-DNI

-En calidade de

-Enderezo para efectos de notificacións

Datos da entidade titular:

-Denominación

-CIF

-Enderezo social

-Concello

-Provincia

-Código postal

-Teléfono

Datos do centro hospitalario:

-Denominación

-Enderezo

-Concello

-Provincia

-Código postal

-Teléfono e fax

Observacións.

Lexislación aplicable:

-Decreto do 22 de febreiro de 2001 pola que se regula a acreditación dos centros hospitalarios da Comunidade Autónoma de Galicia

Sinatura e data.

Dirixida ó secretario xeral da Consellería de Sanidade e Servicios Sociais

ANEXO II

1. Área de Dirección.

2. Área Médica.

3. Área de Enfermería.

4. Área Económico-Administrativa e de Servicios Xerais.

5. Área de Calidade Total.

6. Área de Formación Continuada, Docencia e Investigación.

7. Área de Admisión.

8. Área de Arquivo e Documentación Clínica.

9. Área de Atención ó Usuario.

10. Área de Urxencias.

11. Área de Consultas Externas.

12. Área de Hospitalización.

13. Área Cirúrxica e de Anestesia.

14. Área de Laboratorio.

15. Área de Diagnóstico por Imaxe.

16. Área de Anatomía Patolóxica.

17. Área de Farmacia.

18. Área de Dietética.

19. Área de Servicios Hostaleiros.

20. Área de Mantemento Integral e Seguridade.

1. Área de Dirección.

É a área que asume a máxima responsabilidade na organización, funcionamento e resultados do hospital.

Criterio 1.1: o hospital conta cun órgano de dirección que asume a representación e executa as políticas de actuación.

Requirimentos:

1.1.1. O órgano de dirección conta cun documento que establece a súa composición e funcións, así como cun regulamento de funcionamento interno. Nel participan alomenos os responsables da área médica, enfermería e xestión dos servicios non sanitarios.

1.1.2. Á fronte do órgano de dirección existe un director formalmente nomeado e está previsto quén é a persoa que o substitúe en caso de ausencia.

1.1.3. Está definido quén é o profesional titulado que asume a responsabilidade máxima da asistencia sanitaria dos pacientes do centro, así como o seu substituto en caso de ausencia.

1.1.4. O hospital conta cun documento elaborado pola dirección que contén o plan xeral de xestión, a organización funcional do hospital e a súa carteira de servicios.

1.1.5. O hospital formaliza por escrito as súas relacións con todo o persoal e entidades que prestan servicios nel e para el.

Criterio 1.2: o hospital facilita a xestión e a planificación do centro garantindo a calidade da asistencia e a participación do persoal.

Requirimentos:

1.2.1. O hospital ten establecidos sistemas que garanten a coordinación, a continuidade da asistencia e a calidade.

1.2.2. O hospital ten establecidos mecanismos de participación do persoal na dirección do centro.

1.2.3. A área de dirección coñece e dispón de forma periódica, sistematizada e estandarizada da información necesaria, alomenos sobre a actividade asistencial, grao de cumprimento dos obxectivos, seguimento económico e reclamacións e incidencias.

1.2.4. Á area de dirección transmite e difunde entre a organización a información necesaria para a toma de decisións en cada nivel.

1.2.5. O hospital dispón de mecanismos de actuación que permiten a identificación e/ou resolución dos dilemas éticos que se presentan na práctica clínica.

2. Área médica.

A área médica constitúe a base organizativa sobre a que se desenvolve a asistencia sanitaria facultativa requirida polo paciente en tódolos ámbitos asistenciais.

Criterio 2.1: o hospital conta cunha área médica que está organizada adecuadamente para levar a cabo a atención sanitaria que oferta.

Requirimentos:

2.1.1. O organigrama da área médica está escrito e aprobado polos órganos de dirección do centro, establecéndose unha serie de niveis e categorías con contido e responsabilidade específicos.

2.1.2. O hospital conta cun médico responsable técnico da área ante a dirección do centro e está establecido quén o substitúe na súa ausencia.

2.1.3. Consonte co plan xeral de xestión do hospital, a área médica establece os seus propios obxectivos, os programas para a súa execución e os mecanismos de avaliación, coordinando as distintas áreas asistenciais.

2.1.4. Existen normas escritas e coñecidas sobre o funcionamento, organización e actuación do persoal da área, garantíndose a continuidade asistencial interna e externa.

2.1.5. A área médica coñece e dispón, de forma periódica, sistematizada e estandarizada segundo os niveis da organización, de información, alomenos sobre a actividade asistencial, o grao de cumprimento de obxectivos, o seguimento orzamentario e as reclamacións e incidencias.

Criterio 2.2: de acordo co grao de complexidade asistencial desenvolvido no centro, a área médica conta cos recursos humanos e materiais precisos para prestar atención médica de calidade.

Requirimentos:

2.2.1. A área dispón das instalacións e dos recursos materiais adecuados e suficientes para o desempeño das súas funcións.

2.2.2. Existe un cadro adecuado e abondo en relación coa carteira de servicios que ofrece o hospital.

2.2.3. Existe unha descrición escrita dos postos de traballo, establecendo as liñas xerárquicas médicas.

2.2.4. O responsable médico designa as persoas adecuadas para desempeña-los postos de traballo de acordo cos requisitos e a titulación necesaria.

Criterio 2.3: a área médica proporciona asistencia sanitaria, garantindo a calidade asistencial e procurando a satisfacción dos pacientes.

Requirimentos:

2.3.1. Existe un médico asignado a cada paciente e coñecido por este que será o interlocutor principal co equipo asistencial.

Disponse de guías clínicas, protocolos e documentos científicos que orientan o médico no desenvolvemento do seu labor asistencial.

2.3.2. Está garantido que o paciente reciba a adecuada e suficiente información sobre o seu proceso asistencial respectando o dereito á confidencialidade desta.

2.3.3. Os pacientes sempre son informados dos procedementos ós que van ser sometidos. Naqueles procedementos que supoñan un especial risco, solicítase por escrito a súa autorización previa, que queda incluída na súa historia clínica.

3. Área de enfermería.

A área de enfermería constitúe a base organizativa sobre a cal se desenvolven os coidados sanitarios e a atención requirida polo paciente en tódolos ámbitos asistenciais do hospital.

Criterio 3.1: o hospital conta cunha área de enfermería adecuadamente estructurada e organizada, destinada a administrárlle-los coidados de enfermería necesarios ós pacientes do hospital.

Requirimentos:

3.1.1. A área de enfermería conta cunha estructura propia, expresada nun organigrama que establece niveis e categorías, con contidos e responsabilidades específicos.

3.1.2. O hospital conta cun ATS/DUE responsable técnico da área de enfermería ante a dirección do centro; está establecido quén o substitúe na súa ausencia.

3.1.3. A organización do traballo de enfermería permite unha adecuada comunicación e colaboración entre os distintos estamentos do centro para a correcta coordinación funcional e operativa da atención ó paciente.

3.1.4. A área de enfermería establece por escrito obxectivos propios acordes cos obxectivos xerais do hospital que son adecuadamente difundidos para seren coñecidos por todo o persoal.

3.1.5. Existe por escrito un plan de coidados que é de aplicación en cada unha das unidades de enfermería que prestan atención directa ós pacientes, adaptándose ás súas peculiaridades.

Criterio 3.2: a área de enfermería conta cos recursos materiais e de persoal necesarios para cumpri-las súas funcións acordes cos servicios sanitarios ofertados polo centro.

Requirimentos:

3.2.1. O cadro do persoal de enfermería está deseñado baseándose nas necesidades asistenciais e é suficiente para garanti-la continuidade asistencial sen que se produzan baleiros na atención ó paciente.

3.2.2. O responsable de enfermería, dentro das funcións que lle competen, designa as persoas adecuadas para desempeña-los postos de traballo de acordo cos requisitos e titulación necesarios.

3.2.3. A área de enfermería dispón de recursos materiais suficientes para desempeña-las súas funcións de acordo coas necesidades de cada unidade asistencial.

Criterio 3.3: a área de enfermería dispón dos procedementos necesarios para avalia-la calidade da actividade desenvolvida.

Requirimentos:

3.3.1. Existe un manual de técnicas e procedementos de enfermería distribuído por tódalas unidades e situado de forma que o persoal teña fácil acceso á súa lectura, actualizado periodicamente.

3.3.2. Está garantida a formalización e avaliación periódica dos seguintes rexistros técnicos, que se incorporarán á historia clínica do paciente, e que alomenos serán:

-Identificación do paciente.

-Valoración ó ingreso na unidade.

-Planificación e execución de ordes de medicación.

-Folla de constantes vitais.

-Anotación de actuacións realizadas e incidencias e situación do paciente á alta ou traslado.

3.3.3. Existe un rexistro de accidentes ou indicadores negativos de, alomenos, cortes, úlceras por presión, erros de medicación e caídas.

4. Área económico-administrativa e de servicios xerais.

É a área encargada de xestionar todo tipo de recursos co obxecto de optimiza-la atención asistencial que presta o hospital.

Criterio 4.1: o hospital conta cunha organización de xestión económico-administrativa e de servicios xerais adecuada para o seu bo funcionamento.

Requirimentos:

4.1.1. A área de xestión económico-administrativa e de servicios xerais está ben delimitada no organigrama do hospital.

4.1.2. Existe un programa onde están establecidos obxectivos propios consonte co plan xeral de xestión do hospital.

4.1.3. Á fronte da área existe un responsable, con cualificación adecuada e está definido quén o substitúe en caso de ausencia.

4.1.4. A área económico-administrativa e de servicios xerais conta cunha estructura organizativa adecuada ás características do hospital e recolle a actividade de:

-Xestión económico-orzamentaria e financeira.

-Xestión de persoal.

-Xestión de subministracións.

-Xestión hostaleira.

-Xestión de mantemento e seguridade.

4.1.5. Conta cun sistema de información interno integrado no sistema de información xeral do hospital.

Criterio 4.2: a área de xestión económico-administrativa e de servicios xerais conta con espacio físico, materiais e recursos humanos abondos para levar a cabo as súas funcións de acordo coas características do hospital.

Requirimentos:

4.2.1. A área de xestión económico-administrativa dispón de espacio físico apropiado suficiente para o desenvolvemento das súas funcións.

4.2.2. A área de xestión económico-administrativa e de servicios xerais está dotada de instalacións e equipamentos en relación coa actividade que desenvolve.

4.2.3. O cadro de persoal non sanitario (propio ou concertado) é suficiente para as necesidades do hospital.

5. Área de calidade total.

Constitúe o conxunto de dispositivos, programas e actuacións que teñen como obxectivo mellora-la calidade dos servicios prestados polo hospital.

Criterio 5.1: o hospital conta cun plan de calidade total que a considera como un dos obxectivos de xestión do centro.

Requirimentos:

5.1.1. Existe un plan de calidade que, aprobado pola dirección do centro, se actualiza periodicamente e establece os seus obxectivos xerais, a súa estructura orgánico-funcional, a súa dotación de recursos e mailos seus sistemas de avaliación; nel establécense tódolos sistemas de control de calidade internos ou externos.

5.1.2. No plan de calidade inclúense e participan tódalas áreas do hospital, teñan ou non carácter asistencial, establecéndose obxectivos específicos para cada unha destas. Os obxectivos e actividades desenvolvidas toman en consideración a calidade científica ou técnica, o uso adecuado e eficiente dos recursos, a satisfacción dos usuarios e a xestión dos riscos.

5.1.3. Establécese a recollida continua de datos relevantes da actividade que permiten a detección de niveis ou de problemas na calidade, alomenos nos campos de mortaldade, infección nosocomial, concordancia diagnóstico-terapéutica e opinión dos usuarios.

5.1.4. Constan por escrito os compoñentes e mailos responsables dos grupos de traballo ou comisións con funcións e obxectivos na área de calidade. A responsabilidade última recae sempre na dirección do centro.

5.1.5. Os responsables da consecución de obxectivos, grupos ou comisións, programan as súas actividades, reflectíndoas documentalmente e establecendo os sistemas de control e avaliación. As súas conclusións, informes ou propostas elévanse periodicamente por escrito á dirección.

5.1.6. A dirección efectúa control e seguimento da actividade e dos resultados na área de calidade. Os informes da área son considerados para a toma de decisións de xestión.

5.1.7. A dirección mantén unha actitude activa e potenciadora da calidade total.

Criterio 5.2: a área de calidade está dotada de recursos e estructura formal adecuados ós seus fins e á natureza do centro.

Requirimentos:

5.2.1. O plan de calidade estructúrase con participación aberta ós traballadores do centro, sen prexuízo da designación pola dirección.

5.2.2. O plan de calidade, segundo o seu nivel de implantación, desenvolvemento e obxectivos xenéricos ou específicos, incorpora medios humanos ou materiais suficientes, facilitando a participación das persoas involucradas nos niveis de actuación establecidos no plan.

6. Área de formación continuada, docencia e investigación.

É a encargada das actividades de formación continuada e, se é o caso, de docencia e investigación, en concordancia co tipo e nivel asistencial do hospital, adaptadas ó exercicio profesional do persoal sanitario e parasanitario vinculado e con actuación no centro.

Criterio 6.1: o hospital ten unha área que desenvolve actividades de formación continuada, docentes e de investigación, cunha organización adecuada ás súas características.

Requirimentos:

6.1.1. O hospital ten establecido un plan actualizado e desenvolve de forma programada, con responsables da súa realización, as seguintes actividades:

-De formación continuada para os profesionais con actuación no centro.

-Docentes para alumnos e titulados en profesións sanitarias e parasanitarias.

-De investigación por parte dos profesionais con actuación no centro.

6.1.2. Dáse información xeral sobre a programación das actividades de formación continuada para o persoal.

6.1.3. Difúndese internamente información científico-técnica formativa sobre aspectos de interese relacionados coa actuación dos profesionais no centro.

6.1.4. A biblioteca do hospital facilita directamente ou posibilita a obtención de información e documentación biosanitaria.

6.1.5. Hai un responsable da organización e funcionamento da biblioteca do centro.

6.1.6. Avalíanse periodicamente as actividades desenvolvidas e mailos resultados en canto a formación continuada, docencia e investigación.

Criterio 6.2: a área conta cos recursos humanos e materiais suficientes para o desenvolvemento dos seus obxectivos e liñas de actuación en formación continuada, docencia e investigación.

Requirimentos:

6.2.1. A dirección do hospital establece a cantidade e dedicación dos recursos humanos e materiais para:

-As actividades de formación continuada de profesionais con actuación no centro.

-As actividades de docencia para alumnos e titulados en profesións sanitarias e parasanitarias.

-As actividades de investigación dos profesionais con actuación no centro.

6.2.2. O hospital dispón dun espacio destinado a biblioteca biosanitaria con recursos suficientes para o desenvolvemento das súas actividades.

6.2.3. A biblioteca conta cun fondo bibliográfico actualizado, dispoñibilidade de publicacións periódicas e, se procede, videoteca.

7. Área de admisión.

É a responsable do coñecemento permanente da utilización dos recursos dispoñibles no centro e o seu mellor aproveitamento, así como da regulación dos fluxos de pacientes na súa demanda de atención sanitaria.

Criterio 7.1: o hospital dispón dunha área de admisión, organizada en función das súas necesidades administrativas e asistenciais.

Requirimentos:

7.1.1. A área de admisión desenvolve as súas funcións de acordo coas directrices marcadas pola dirección, que son revisadas e actualizadas de forma periódica, de tal forma que esta dispoña da información necesaria sobre os recursos dispoñibles, a demanda de prestación de servicios e a actividade asistencial do hospital.

7.1.2. De existiren varias unidades de admisión dentro da área, unha delas constitúe a unidade central, asumindo a dirección e organización do resto das unidades que poidan existir dentro do centro hospitalario.

7.1.3. Á fronte da área existe un responsable que asume de maneira formalizada a organización xeral e funcionamento dela. Está previsto quén é a persoa que substitúe o responsable en caso de ausencia deste.

7.1.4. Todo o persoal da área coñece os criterios organizativos que determinan as súas responsabilidades así como as relacións de dependencia co resto das áreas do hospital, estando regulados e constando por escrito os seguintes procesos:

-Mecanismos de coordinación entre as distintas áreas funcionais e de admisión.

-Movementos de pacientes no hospital e coñecemento permanente da relación de camas dispoñibles.

-Rexistro e distribución dos datos relativos ós recursos e actividade asistencial.

-Participación na elaboración e xestión das listas de espera.

-Establecemento do réxime económico provisional da prestación da asistencia sanitaria.

-Participación no control do acceso de visitantes ó hospital e rexistro das autorizacións e denegacións de acceso.

-Dispoñer da carteira de servicios actualizada do hospital e da dos centros de referencia para a derivación de prestacións especiais.

7.1.5. A área de admisión garante o mantemento da autenticidade, integridade, confidencialidade, seguridade e perdurabilidade da información existente tanto en soporte físico como electrónico.

7.1.6. A organización tecnolóxica da área e do hospital fai posible, alomenos, a xestión informatizada dos movementos de pacientes en réxime de hospitalización e a xestión da lista de espera.

7.1.7. A área garante o proceso administrativo de admisión de enfermos de forma ininterrompida as 24 horas do día tódolos días do ano.

Criterio 7.2: a área de admisión dispón da localización, instalacións e recursos materiais e humanos máis apropiados para o cumprimento das súas funcións.

Requirimentos:

7.2.1. As dependencias destinadas a admisión encóntranse próximas ás entradas do hospital, están adecuadamente sinalizadas e son de fácil localización e acceso.

7.2.2. Dispoñen de espacio suficiente e diferenciado para a atención ó público e para o traballo administrativo.

7.2.3. Dispoñen de mobiliario e equipamento abondo e adecuado para o desenvolvemento das súas funcións.

7.2.4. Contan con persoal suficiente para realiza-las súas funcións.

Criterio 7.3: a área de admisión realiza as súas actividades garantindo a súa calidade e adecuación á mellora continua da satisfacción dos pacientes e ás necesidades do hospital.

Requirimentos:

7.3.1. As actividades de xestión da calidade desenvolvidas na área son coherentes coa estratexia do plan de calidade do hospital revisadas periodicamente, incluíndo polo menos os seguintes aspectos:

-Adecua-la programación da actividade asistencial do hospital ós recursos dispoñibles e á lista de espera.

-Posibilitar que as diferentes áreas do hospital dispoñan de forma permanente e actualizada de información sobre os seus recursos e actividade asistencial.

-Proporciona-los medios para que se realice de forma ambulatoria o preoperatorio e todas aquelas probas necesarias para a realización do proceso cirúrxico.

-Dispor de forma actualizada dun rexistro de actividades da área.

-Proporcionar información escrita ós pacientes en lista de espera sobre a data de inclusión nela e o tempo aproximado para seren atendidos.

7.3.2. Realízanse avaliacións periódicas da calidade da actividade desenvolvida, destinadas a verifica-la validez e fiabilidade dos procesos que a sustentan, trasladando as recomendacións correspondentes a individuos e equipos.

8. Área de arquivo e documentación clínica.

É a encargada do depósito, custodia, préstamo e distribución das historias clínicas do hospital, así como de recoller e xerar toda a información de utilidade clínica relativa ós procesos asistidos no centro.

Criterio 8.1: o hospital dispón dunha área de arquivo e documentación clínica propia e/ou allea vinculada organizada en función das súas necesidades administrativas e asistenciais.

Requirimentos:

8.1.1. A área de arquivo e documentación clínica desenvolve as súas funcións de acordo coas directrices marcadas pola dirección, sendo revisadas e actualizadas de forma periódica, de tal forma que se garanta o depósito e a dispoñibilidade permanente das historias clínicas no hospital.

8.1.2. O arquivo de historias clínicas debe ser único e centralizado, asumindo a unidade central a dirección e organización do resto das dependencias que poidan existir dentro e/ou fóra do centro hospitalario. Consta, se é o caso, o documento escrito de vinculación cos servicios alleos.

8.1.3. Á fronte da área existe un responsable que asume de maneira formalizada a dirección e organización xeral desta. Está previsto quén é a persoa que substitúe o responsable en caso de ausencia deste.

8.1.4. O persoal da área coñece os criterios organizativos que determinan as súas responsabilidades así como as relacións de dependencia co resto das áreas do hospital, estando reguladas e constando por escrito as seguintes funcións:

-Admisión de historias clínicas no arquivo, ordenación dos documentos na historia clínica e sistemas de clasificación, arquivado e almacenamento en depósito de activo, pasivo, histórico e historias clínicas voluminosas, así como da custodia especial daquelas historias clínicas que o requiran.

-Tempo obrigatorio que debe conservarse a historia no arquivo activo e documentos que deben conservarse indefinidamente na historia clínica.

-Asignación de número ás historias clínicas, elaboración e mantemento informático do ficheiro índice de pacientes e mantemento do informe.

-Subministracción de historias clínicas ás restantes áreas do hospital, con indicación expresa dos trámites necesarios, prazos de entrega, persoal capacitado para solicitalas e orde de prioridade nos préstamos.

-Rexistro dos movementos de entrada e saída das historias clínicas do arquivo, incluíndo a recepción, préstamo, circulación, seguimento, devolución e reclamación delas.

-Acceso á documentación clínica por parte do paciente e persoal do hospital e alleo a este.

-Elaboración do conxunto mínimo básico de datos do centro, incluíndo descrición e contido dos datos, a súa orixe e mailo sistema e versión de codificación utilizado.

-Modificación de datos de pacientes dados en adopción.

8.1.5. A área de arquivo e documentación clínica garante o mantemento da autenticidade, integridade, confidencialidade, seguridade e perdurabilidade da información existente tanto en soporte físico como electrónico.

8.1.6. A organización tecnolóxica da área e do hospital fai posible, polo menos, a xestión informatizada do ficheiro índice de pacientes, os movementos da historia clínica e mailos sistemas de recuperación da información (conxunto mínimo básico de datos).

Criterio 8.2: a área de arquivo e documentación clínica dispón da localización, instalacións e recursos materiais e humanos máis apropiados para o cumprimento das súas funcións.

Requirimentos:

8.2.1. A localización da área garante a dispoñibilidade permanente da totalidade das historias clínicas nos prazos previstos en tódalas unidades asistenciais do hospital.

8.2.2. Dispón dunha placa base abondo resistente para soporta-lo peso do material almacenado.

8.2.3. Conta con espacio suficiente e diferenciado para o traballo administrativo, a codificación, almacenamento e depósito da documentación clínica e consulta das historias clínicas por persoal alleo á área.

8.2.4. Dispón de mobiliario e equipamento suficiente e adecuado para o desempeño das súas tarefas.

8.2.5. Dispón dunhas adecuadas condicións de conservación en función do material depositado e sistemas de seguridade contra incendios, inundacións, roubos e actos vandálicos.

8.2.6. Están previstas as futuras necesidades de espacio para o almacenamento das historias clínicas.

8.2.7. Conta con persoal suficiente para o desenvolvemento das súas funcións.

Criterio 8.3: a área de arquivo e documentación clínica realiza as súas actividades garantindo a súa calidade e adecuación á mellora continua da satisfacción dos pacientes e ás necesidades do hospital.

Requirimentos:

8.3.1. O hospital garante a existencia dunha historia clínica única, integrada e acumulativa para cada paciente, a súa formalización apropiada e a confidencialidade da información contida nela.

8.3.2. A historia clínica contén información suficiente para identifica-lo paciente, apoia-lo diagnóstico, xustifica-lo tratamento e documenta-lo curso clínico e mailos resultados con precisión.

8.3.3. As actividades de xestión da calidade desenvolvidas na área son coherentes coa estratexia do plan de calidade do hospital, revisadas periodicamente e inclúen, alomenos, os seguintes aspectos:

-Dispor con carácter xeral dun modelo unificado de historia clínica elaborado por un grupo de traballo multidisciplinar do hospital e aprobado pola dirección.

-Realizar controis da documentación prestada, de erros na localización no arquivo, de historias clínicas non devoltas dentro dos prazos estipulados, de historias duplicadas e de reclamacións por servicio.

-Implantar programas e funcións informáticos para o control e seguimento da documentación prestada, recepción e reclamación desta e dixitalización dos documentos existentes na historia clínica.

-Realizar revisións periódicas e por mostraxe da calidade dun número suficiente de historias clínicas de cada área do hospital, elaborando e trasladando ós responsables un dictame sobre os resultados obtidos e propostas de melloría.

-Colaborar con outros hospitais centralizando o envío e/ou recepción da documentación correspondente á evolución dos enfermos que os facultativos dun ou doutro centro soliciten.

-Participar na investigación e docencia levada a cabo no hospital achegando a documentación necesaria.

-Solicita-lo consentimento escrito do paciente para subministrar información contida na historia clínica a persoas non autorizadas para disporen dela.

-Manter permanentemente actualizado e cuberto o conxunto mínimo básico de datos á alta hospitalaria do centro.

8.3.4. Realízanse avaliacións periódicas da calidade da actividade desenvolvida destinadas a verifica-la validez e fiabilidade dos procesos que a sustentan, trasladando as recomendacións correspondentes ós individuos e equipos.

9. Área de atención ó usuario.

É a encargada de xestionar e avalia-lo grao de satisfacción do usuario en relación coa asistencia

no hospital, sendo a receptora de queixas, reclamacións e suxestións sobre a asistencia prestada.

Criterio 9.1: o hospital dispón dunha área funcional de atención ó usuario, adecuadamente organizada e acorde coas necesidades dos usuarios e mais coas características do hospital.

Requirimentos:

9.1.1. A área de atención ó usuario desenvolve as súas actividades de acordo coas directrices marcadas pola dirección, implican a todo o persoal do hospital en contacto directo co usuario, sendo revisadas e actualizadas de forma periódica.

9.1.2. A estructura organizativa da área pode contar con recursos materiais e humanos propios e específicos e integra-las funcións relacionadas coa detección de usuarios de risco social e de información ó usuario.

9.1.3. Á fronte da área existe un responsable, que asume de maneira formalizada a organización xeral e mailo funcionamento desta. Está previsto quén é a persoa que substitúe o responsable en caso de ausencia deste.

9.1.4. A área dispón de normas e procedementos escritos, coñecidos por todo o hospital, sobre a información esencial de que debe dispor todo paciente cando ingresa no hospital, incluíndo alomenos:

-Carta de dereitos e deberes do paciente recollidos na Lei xeral de sanidade e normativa que a desenvolve.

-Normas de funcionamento interior do centro.

-Información do dereito do usuario ó consentimento informado e procedementos que o desenvolvan.

-Utilización de servicios de que pode dispor: teléfono, correos, información, relixiosos.

-Nome, cargo e localización da persoa ou persoas ás que se pode dirixir en caso de necesitar información.

-Situación da caixa ou caixas para depositar suxestións e mailas follas de reclamacións.

-Lugar de depósito e custodia das súas pertenzas durante a súa estadía no hospital.

Criterio 9.2: a área de atención ó usuario dispón da localización, instalacións e recursos materiais e humanos apropiados para o cumprimento das súas funcións.

Requirimentos:

9.2.1. As dependencias destinadas á atención ó usuario teñen unha situación accesible, están adecuadamente sinalizadas e son de fácil localización.

9.2.2. Dispoñen de espacio abondo para garanti-la intimidade e confidencialidade que require a atención que se presta.

9.2.3. Dispoñen de mobiliario e equipamento suficiente e adecuado para o desenvolvemento das súas funcións.

9.2.4. Contan con persoal suficiente para realiza-las súas funcións.

Criterio 9.3: atención ó usuario realiza as súas actividades garantindo a súa adecuación e calidade á mellora continua da satisfacción dos usuarios e ás características propias de cada área do hospital.

Requirimentos:

9.3.1. As actividades de xestión da calidade desenvolvidas na área son coherentes coa estratexia do plan de calidade do hospital, revisadas periodicamente, incluíndo, polo menos, os seguintes aspectos:

-Promover que os usuarios reciban do seu médico e demais persoal explicacións facilmente comprensibles da súa enfermidade e da asistencia sanitaria que se lle vai prestar.

-Posibilitar que tódolos usuarios que o precisen reciban información previa e por escrito cando os procedementos que se utilicen na súa asistencia poidan comportar un risco adicional para a súa saúde.

-Promover que os usuarios reciban información para que, sempre que o soliciten ou en todo caso no momento da alta ou logo da prestación de calquera outro tipo de asistencia sanitaria, se lles entregue o correspondente informe asinado polo médico responsable da súa atención.

-Colaborar para que os usuarios coñezan quén é a persoa ou persoas ás que poden dirixir preguntas ou queixas sobre as cuestións non estrictamente médicas.

-Promove-la diferenciación de estamentos do persoal mediante un uniforme ou unha identificación fácil de recoñecer e a sinalización do hospital.

-Dispor, se é da súa competencia, dun programa para canaliza-la solución dos problemas sociais que poidan presenta-los enfermos.

-Colaborar na realización periódica dunha enquisa de satisfacción dos usuarios, publicando os resultados.

-Dispor dun sistema de rexistro de actividades fundamentalmente no referente a suxestións, queixas e reclamacións e elaborar periodicamente un resumo xeral de actividades da área.

9.3.2. En calquera momento é posible realizar unha reclamación escrita, en modelo acorde coa normativa vixente, da que se lle facilita unha copia ó reclamante. As reclamacións escritas serán contestadas no tempo e forma marcados polas directrices da dirección, quedando constancia desa contestación.

9.3.3. Realízanse avaliacións periódicas da calidade da actividade desenvolvida, destinadas a verifica-la validez e fiabilidade dos procesos que a sustentan, trasladando as recomendacións correspondentes ós individuos e equipos.

10. Área de urxencias.

Esta área é a responsable de prestar asistencia ós procesos urxentes externos e internos. A súa capacidade asistencial, cuantitativa e cualitativa, debe ser acorde coa oferta de asistencia non urxente do hospital.

Criterio 10.1: existe unha área de urxencias cunha capacidade asistencial, dirección e organización que son acordes coa complexidade dos servicios que ofrece o hospital e adecuadas ó cumprimento dos seus fins.

Requirimentos:

10.1.1. A área está adscrita á dirección médica ou ó seu equivalente e funciona durante as 24 horas e tódolos días do ano, e están en todo momento garantidas a clasificación dos pacientes e a priorización da súa asistencia, así como a non interferencia entre este dispositivo e mailo de atención ós procesos non urxentes.

10.1.2. Existe un médico designado por escrito como responsable da organización e funcionamento da área, co nivel de dedicación que esta require. Na súa ausencia está claramente definido qué outro médico dos que están de presencia física asume esa responsabilidade. Existe un enfermeiro responsable de organizar e coordina-los coidados de enfermería que se prestan na área.

10.1.3. Existen e son coñecidos polo persoal da área os seguintes documentos:

-O organigrama e mailas normas escritas de organización e funcionamento con asignación das responsabilidades dos distintos membros da área.

-Os protocolos de actuación médica e de enfermería ante os procesos que, pola súa frecuencia e/ou a súa gravidade, son os de maior transcendencia.

10.1.4. Existe dispoñibilidade permanente para realizar estudios de rutina de radioloxía e de laboratorio e para practicar intervencións urxentes. En función da complexidade dos servicios que ofrece o hospital, existe acceso ós demais medios diagnósticos e terapéuticos necesarios, en tempo e forma oportunos.

10.1.5. En lugar coñecido e de doado acceso para todo o persoal figura a listaxe do persoal facultativo que está de garda, con indicación do sistema de localización do que non está de presencia física.

10.1.6. Está establecido por escrito o procedemento de traslado do paciente a outro centro, co fin de asegura-la súa estabilidade durante este, a súa recepción polo centro de destino e a posta á disposición deste de toda a información oportuna.

Criterio 10.2: a área de urxencias conta con estructura física, instalacións, equipamento e recursos humanos suficientes e adecuados para o cumprimento dos seus fins.

Requirimentos:

10.2.1. Dispón de acceso diferenciado e específico adecuadamente sinalizado, baixo teito, accesible para vehículos e sen barreiras para peóns.

10.2.2. Existen sistemas que aseguran de forma permanente tanto a comunicación interna como a externa da área.

10.2.3. Conta cos seguintes locais debidamente sinalizados: recepción, sala de espera con aseos e acceso a teléfono, área de primeiros auxilios con equipamento e espacio dabondo para poder realiza-las principais formas de tratamento urxente, despacho médico, oficios de limpo e sucio e unha área de descanso do persoal, así como dunha área de observación de urxencias cun número de prazas adecuado para a demanda de urxencias que soporta.

10.2.4. Dispón dunha área cirúrxica ou ten fácil acceso a ela. En relación co nivel de complexidade dos servicios que o hospital ofrece, conta con espacios diferenciados para a atención urxente correspondente a eles.

10.2.5. Para a atención de urxencias externas, existe alomenos un especialista de garda de cada unha das especialidades que o hospital ofrece en réxime de internamento. Dos facultativos que non están presentes no hospital está garantida a súa presencia cunha demora máxima de 30 minutos. En todo caso conta, de forma continuada, coa presencia física dun médico e do persoal de enfermería e auxiliar adecuado á demanda que soporte.

10.2.6. Para a asistencia das urxencias internas conta co cadro médico, persoal de enfermería e auxiliar necesario para este tipo de atención continuada.

10.2.7. Dispón do equipamento, do material e da medicación necesarios para prestar asistencia ás urxencias con alto risco vital ou que precisan de asistencia inmediata, contando, se é oportuno, cos complementos ou unidades necesarias para a atención pediátrica; realízase a súa revisión coa periodicidade oportuna para garanti-lo seu uso en condicións óptimas.

Criterio 10.3: a área de urxencias presta os seus servicios respectando sempre a intimidade e facilitando a oportuna información ó paciente e ós seus acompañantes.

Requirimentos:

10.3.1. Garántese a intimidade, confidencialidade e confortabilidade necesaria nos procesos de consulta, diagnóstico e tratamento.

10.3.2. Existen instruccións ó público e normas de funcionamento xeral en lugares visibles e hai posibilidade de obter esta información verbalmente.

10.3.3. Facilítase información, en tempo e forma oportunos, sobre a situación clínica e evolución do enfermo, mantendo para iso as condicións de intimidade adecuadas.

10.3.4. Á alta da unidade, en caso de non ingreso, entrégaselle ó paciente o informe de asistencia en urxencias.

11. Área de consultas externas.

É a estructura físico-funcional para a prestación dun conxunto de servicios sanitarios en réxime ambulatorio de forma que se garanta a continuidade asistencial. O seu grao de desenvolvemento está en función da oferta de servicios do centro hospitalario.

Criterio 11.1: están claramente definidas as funcións e responsabilidades do persoal, os criterios de organización de carácter interno e de coordinación con outras áreas.

Requirimentos:

11.1.1. Existe un responsable encargado da coordinación, organización e funcionamento da área e na súa ausencia está determinado quén asume as súas funcións.

11.1.2. O sistema de funcionamento permite que o facultativo teña, con anterioridade ó inicio da consulta, unha listaxe de pacientes coas súas horas de citación correspondentes e mais coa información clínica de cada un deles.

11.1.3. Cando se produce a alta do proceso asistencial atendido en réxime ambulatorio entrégaselle ó paciente un informe clínico en relación co seu proceso. Ademais, estará organizado un sistema de información para atención primaria, se é o caso.

11.1.4. Existen documentos ou normas escritas coñecidas e revisadas periodicamente que inclúen os seguintes aspectos:

-Carteira de servicios.

-Sistema de citación de pacientes e de programación.

-Criterios utilizados para a admisión de pacientes.

-Relacións co arquivo de historias clínicas, laboratorio e diagnóstico por imaxe.

Criterio 11.2: dispón dos espacios, instalacións, material e persoal suficientes e adecuados para garantirlles unha correcta asistencia ambulatoria ós pacientes.

Requirimentos:

11.2.1. A entrada desde o exterior está clara e inequivocamente sinalizada, con ausencia de barreiras arquitectónicas nos accesos e no seu interior, e unha área de recepción e información ó paciente facilmente identificada. Dispón de adecuada comunicación física coas áreas coas que mantén relación funcional.

11.2.2. A zona de espera ten unha capacidade suficiente, está debidamente acondicionada e existen lavabos e inodoros na proximidade e acceso a teléfono público. O número e finalidade dos despachos de consulta están determinados en función da actividade desenvolvida.

11.2.3. Cada local de consulta dispón do material e equipamento necesario en función da súa finalidade e revísase periodicamente para garantir unhas condicións óptimas de uso. As súas instalacións son adecuadas para garanti-lo respecto á intimidade do paciente.

11.2.4. A área dispón dos recursos humanos suficientes e en función da oferta de servicios do centro hospitalario, as titulacións do persoal son adecuadas á finalidade das consultas.

Criterio 11.3: a área de consultas externas do hospital ofrece os seus servicios garantindo a adecuación e calidade das súas prestacións.

Requirimentos:

11.3.1. Establécense as medidas necesarias para que se poida solicitar cita a distancia.

11.3.2. Os pacientes reciben información previa por escrito sobre a localización física da consulta, denominación do servicio, data e hora da cita e medios para comunica-la súa imposibilidade de acudir á consulta, se é o caso.

11.3.3. Están determinadas medidas de control e de darse o caso a corrección de demoras indebidas na atención ós pacientes.

11.3.4. Valórase periodicamente a satisfacción do paciente por parte da atención prestada na área.

12. Área de hospitalización.

Defínese como a estructura físico-funcional para a prestación da asistencia ó paciente con réxime de internado, de forma que se garantan medidas de confort, seguridade e calidade asistencial.

Criterio 12.1: as unidades da área de hospitalización están ben organizadas e adecuadamente dirixidas para prestaren os servicios e mailos coidados que precisan os pacientes hospitalizados.

Requirimentos:

12.1.1. Existe un programa de traballo de cada unidade, permanentemente actualizado. Existen normas escritas que regulan o funcionamento interno e que aseguran a coordinación con outras áreas, que se revisan periodicamente e que son acordes co deseño da actividade xeral do centro.

12.1.2. Os servicios prestados por cada unidade de hospitalización está definido previamente.

12.1.3. Consta por escrito a identificación dun profesional sanitario titulado responsable das unidades de hospitalización e de quen asume as funcións en caso de ausencia.

12.1.4. A asistencia prestada a cada paciente queda reflectida na historia clínica que se encontra dispoñible e debidamente custodiada na área mentres dura a hospitalización.

12.1.5. A unidade conta con protocolos de procedementos de coidados de enfermería escritos.

12.1.6. Se é o caso, existen unidades de hospitalización como modalidades complementarias e alternativas á hospitalización convencional, onde o paciente recibe a asistencia médica e de enfermería necesaria ata a súa alta definitiva.

Criterio 12.2: tódalas unidades funcionais que integran a área de hospitalización dispoñen das instalacións e equipamentos adecuados para o mellor cumprimento dos seus fins.

Requirimentos:

12.2.1. As unidades ou plantas de hospitalización dispoñen de suficientes sistemas de comunicación

vertical que permiten o transporte adecuado de pacientes, persoal, público, comidas e material sanitario e non sanitario, sen que se mesturen as circulacións de limpo e de sucio.

12.2.2. Os corredores e portas das unidades de hospitalización teñen a amplitude suficiente para permitiren o paso, xiro e cruzamento de padiolas e camas.

12.2.3. O control de enfermería existente en cada unidade ten unha localización adecuada desde a que se visualizan tódolos cuartos. Igualmente, o control de enfermería dispón dun panel centralizado de timbres acústicos e/ou luminosos que permite a identificación de todos e cada un dos pacientes que demandan atención.

O control de enfermería nas unidades de coidados críticos debe permiti-la visualización directa de tódalas camas e no caso das unidades coronarias conta cun panel centralizado de monitores e alarmas.

12.2.4. Os espacios de cada unidade son suficientes e están claramente diferenciados para permitiren o desenvolvemento adecuado das actividades asistenciais debendo dispor, das seguintes áreas:

-Zonas limpas e diferenciadas para o almacenamento de roupa, alimentos, material sanitario e productos farmacéuticos.

-Zona de refugallo e materiais sucios.

-Zona de traballo de enfermería.

-Un aseo para uso do persoal da unidade.

-Despacho para o supervisor de unidade.

-Despacho e/ou sala de exploracións para o persoal facultativo.

-Sala de estar para pacientes.

As catro últimas zonas poden estar compartidas por dúas unidades, sempre que estean situadas na mesma planta e a comunicación sexa horizontal e directa.

Nas unidades de coidados críticos en lugar de sala de estar para pacientes existe unha sala de estar e espera para familiares e visitas.

Nas unidades de pediatría existe área de xogo, recreo e educación.

12.2.5. Cada unidade de hospitalización conta co equipamento suficiente para desenvolve-las actividades asistenciais encomendadas e debe dispor de:

-Equipos de control de constantes vitais e de exploracións sinxelas de rutina.

-Equipos de curas e de cateterismo de vías venosas.

-Equipos portátiles de aspiración gástrica e traqueobronquial.

-Equipo para a práctica de sondaxe vesical e gástrica.

-Equipos para infusión parenteral e de administración de sangue e hemoderivados.

-Equipo de urxencias cardiopulmonares, que incluirá polo menos: material de intubación e ven

tilación manual, medicación de urxencias e táboa de masaxe cardíaca.

-Neveira diferenciada para medicación termolábil e para conservación alimentos.

-Armario con chave ou caixa de seguridade para estupefacientes e psicotropos.

-Negatoscopios.

-Material necesario segundo o tipo de unidade.

-Teléfonos e sistemas de comunicación.

Nas unidades de neonatos existe, alomenos, unha incubadora equipada para transporte.

As unidades de hemodiálise deben dispor, cando menos, dos seguintes elementos:

-Equipos de hemodiálise suficientes e diferenciados para pacientes con antíxeno positivo e negativo, todos eles dotados das alarmas regulamentarias.

-Suficientes equipos de ultrafiltración.

-Equipamento adecuado para tratamento de augas.

12.2.6. As unidades de coidados críticos ademais deben dispor de:

-Tomas centralizadas de osíxeno, aire comprimido e baleiro en tódalas camas e dotación de enchufes non inferior a seis por cama.

-Equipos de osíxeno portátil para emerxencias.

-Equipos para a monitorización cardíaca e de presións sanguíneas fixos e portátiles, adecuadamente dotados de alarmas.

-Desfibrilador cardíaco sincronizado.

-Equipo de resucitación cardio-pulmonar.

-Equipos de ventilación asistida, debidamente dotados de alarmas de desconexión.

-Equipos de cateterismo de vías venosas e arteriais, centrais e periféricas.

-Bombas de perfusión para medicamentos.

-Aparello portátil de radioloxía.

-Nas unidades de pediatría o material de intubación e mailos equipos de ventilación están adaptados para nenos.

12.2.7. Todo o equipamento, material sanitario e a medicación existente en cada unidade de hospitalización debe ser revisado e mirado coa periodicidade oportuna para garanti-la súa vixencia e condicións óptimas de uso.

12.2.8. Os cuartos reúnen adecuadas condicións de habitabilidade que lles proporcionan o máximo confort ós pacientes e facilitan o desempeño das actividades asistenciais que se desenvolven neles, cumprindo os seguintes requisitos:

-Existencia dun sistema adecuado de climatización, ventilación directa e iluminación natural.

-Tres camas por cuarto como máximo e o espacio arredor delas suficiente para permiti-la localización

e mobilidade de equipos e persoas desde ámbolos lados.

-Camas articuladas que dispoñen cada unha da necesaria dotación de mobles e accesorios.

-Posibilidade de illamento visual das camas, sexa fixo ou móbil.

-Existencia dun piloto de iluminación nocturna e dun enchufe de forza en cada cuarto.

-Tomas centralizadas de osíxeno e baleiro en tódalas camas da unidade.

Existe a posibilidade de illamento para pacientes infecciosos; as camas son articuladas, con tódolos cabeceiros e laterais móbiles para permiti-lo acceso polos catro lados.

12.2.9. Hai un número suficiente de aseos e baños coa dotación necesaria para garanti-la hixiene dos pacientes hospitalizados, con alomenos as seguintes características:

-Cada cuarto ten anexo un aseo completo con lavabo, inodoro e ducha, dispondo estes aseos de timbre conectado ó control de enfermería.

-Tódolos aseos contan con climatización e ventilación adecuadas e, como mínimo, cun enchufe eléctrico.

-Unha sala de baño con bañeira adecuada ás necesidades dos pacientes accesible por tres lados, barras para a incorporación, chan antiesvarante e unha porta que permita o acceso de camas e/ou padiolas.

12.2.10. No caso de existiren unidades de hospitalización complementarias e alternativas á hospitalización tradicional, están dotadas do equipamento axeitado ós seus obxectivos.

Criterio 12.3: na área de hospitalización téñense os recursos humanos previstos para prestar coidados de calidade consonte coa complexidade destes e co nivel de dependencia dos pacientes.

Requirimentos:

12.3.1. A atención facultativa está garantida de forma continuada.

12.3.2. As unidades de coidados intermedios dispoñen dun máximo de 45 camas, con persoal de enfermería por cama de 0,35. O 50% do persoal de enfermería é ATS/DUE e garántese a asistencia permanente de persoal titulado de enfermería.

12.3.3. As unidades de coidados críticos dispoñen por cada 8 camas dun médico especialista e ATS/DUE presentes fisicamente para atende-las necesidades da unidade as 24 horas do día, así como dun auxiliar tódolos días do ano.

12.3.4. As unidades de coidados de crónicos, cun máximo de 60 camas, teñen garantida a atención constante de persoal de enfermería e auxiliares de clínica con presencia física. O persoal titulado por cama e día é de 0,30 superior.O 40% do persoal de enfermería é ATS/DUE.

12.3.5. Se é o caso, dispón de unidades especiais de hospitalización con persoal de enfermería exclusivo para a unidade as 24 horas do día.

Criterio 12.4: a atención prestada ós pacientes en cada unidade de hospitalización ofrécese garantindo a adecuación e calidade das prestacións.

Requirimentos:

12.4.1. Existen por escrito normas e procedementos que garanten a valoración no momento do ingreso do paciente na unidade.

12.4.3. Na área de hospitalización está dispoñible un sistema de rexistro e control da actividade que se transmite con precisión e con tempo ás estructuras de xestión.

12.4.4. Os responsables deseñan programas de monitorización e avaliación da calidade e adecuación dos coidados ofrecidos ós pacientes.

13. Área cirúrxica e de anestesia.

A área cirúrxica e de anestesia é a estructura físico-funcional cunha misión que consiste en garanti-la realización de procedementos terapéuticos e/ou diagnósticos de carácter cirúrxico.

Criterio 13.1: o hospital dispón de área cirúrxica e de anestesia organizada para os coidados cirúrxicos e anestésicos, propia e suficientemente acondicionada e dotada para consegui-los seus obxectivos.

Requirimentos:

13.1.1. Existe un plan escrito, revisable periodicamente e aprobado pola dirección, para a atención cirúrxica dos pacientes, baseado nas características dos recursos sanitarios e que recolle os obxectivos que se van cubrir.

13.1.2. No plan está especificado o deseño organizativo dos quirófanos, unidade de anestesia, recursos asistenciais existentes e relacións con outras áreas do hospital ou centros de especialidades periféricos.

13.1.3. A área cirúrxica e de anestesia conta cun responsable médico que dependendo da dirección médica é o encargado da organización xeral e funcionamento en coordinación coa supervisión de enfermería.

13.1.4. A área cirúrxica e de anestesia conta cunha supervisión de enfermería que, en coordinación co responsable médico, é a responsable da organización e funcionamento dos quirófanos.

13.1.5. Existen normas escritas que garanten o funcionamento adecuado do bloque cirúrxico, aprobadas polo órgano directivo e que están á disposición de todo o persoal que traballa na área e conteñen pautas de funcionamento xerais e específicas de todo o persoal que intervén na asistencia.

13.1.6. O hospital dispón de normas e procedementos escritos e revisables periodicamente que especifican a conducta que se vai seguir para a asis

tencia anestésica e que inclúen, cando menos, os seguintes aspectos:

-A asistencia realízaa un médico especialista en anestesioloxía e reanimación.

-A avaliación preanestésica de cada paciente que vai ser sometida a procedementos anestésicos realizada por médico especialista en anestesioloxía e reanimación que inclúe alomenos:

* A planificación anestésica para cada paciente.

* A discusión co enfermo e/ou familiares dos diferentes tipos de anestesia e dos seus riscos.

* A revisión dos datos diagnósticos preoperatorios, recoñecemento físico e probas diagnósticas arquivando todo na historia clínica antes da intervención cirúrxica.

-A reavaliación do paciente inmediatamente antes da inducción anestésica.

-O control e seguimento do paciente durante o acto anestésico con constancia documental, alomenos, dos seguintes datos:

* Monitorización do paciente.

* Doses dos medicamentos e productos farmacéuticos administrados.

* Cantidade e tipo de fluídos administrados incluíndo sangue e derivados hemáticos.

* Técnica anestésica usada e incidencias xurdidas durante a anestesia así como método para asegurar e mante-las vías aéreas do paciente e estado desta ó remate da intervención.

* Nome e sinatura do anestesista ou anestesistas que atenderon a intervención.

-A avaliación postoperatoria do paciente no momento do ingreso e alta na zona de reanimación ou espertar quedando constancia, polo menos, dos seguintes datos:

* Signos vitais e nivel de consciencia.

* Fluídos intravenosos administrados.

* Medicamentos administrados.

* Incidencias e complicacións xurdidas e actuacións realizadas para o seu manexo.

13.1.7. O hospital dispón de normas e procedementos escritos e revisables periodicamente que especifican a conducta que se debe seguir para a asistencia cirúrxica e que inclúe, cando menos, os seguintes aspectos:

-A elaboración de informe cirúrxico realizado polo cirurxián responsable que inclúe, alomenos:

* Comprobación e revisión antes da inducción anestésica, do diagnóstico preoperatorio e intervención que se vai realizar.

* Técnica cirúrxica empregada.

* Principais achados operatorios.

* Actuacións cirúrxicas realizadas.

* Diagnóstico poscirúrxico.

* Nome e sinatura do cirurxián responsable, así como o nome de axudantes e instrumentista.

13.1.8. O hospital dispón de normas e procedementos escritos e revisables periodicamente que especifican a conducta que se debe seguir nos coidados de enfermería na área cirúrxica e de anestesia, que inclúen:

-O rexistro en cada un dos quirófanos coa seguinte información:

* Datos persoais de cada paciente intervido.

* Intervención realizada.

* Tempos de inicio e finalización da intervención cirúrxica.

* Cirurxián principal, axudantes, anestesista, instrumentista e circulante que actúan en cada intervención.

* Carácter urxente ou programado da intervención.

* Tipo de anestesia, hora de inicio e de finalización.

* Detalle e número, se é o caso, das próteses utilizadas.

* Documentación que indique o envío ou non de mostras ou pezas cirúrxicas ó servicio de anatomía patolóxica.

* Datos de contaxe de gasas, compresas e suturas.

* Datos de contaxe de instrumental.

Criterio 13.2: a área cirúrxica e de anestesia do hospital dispón de espacio físico, instalacións, equipamento e persoal adecuados para o desenvolvemento da súa actividade.

Requirimentos:

13.2.1. O deseño arquitectónico da área cirúrxica e de anestesia asegura a provisión efectiva e segura da atención cirúrxica e anestésica e debe reuni-los seguintes requisitos:

-Está claramente delimitada con sinalización das barreiras de acceso e con circulación diferenciada dos fluxos xerais do hospital noutras áreas.

-Quirófanos en número adecuado para a actividade cirúrxica do hospital con dotación suficiente e perfecta delimitación das circulacións de limpo e sucio así como espacios diferenciados de vestiarios, aseos, antequirófano e lavado de mans, espertar anestésico, descanso do persoal e almacenamento de material diverso.

-O revestimento das superficies do quirófano propiamente dito (paredes, teitos e solos) será liso e de material adecuado para a súa correcta limpeza e desinfección.

-A área cirúrxica e de anestesia ten fácil acceso á área de esterilización para unha áxil e fluída circulación.

-Existe comunicación fácil coas zonas de reanimación poscirúrxica, unidade de coidados intensivos

e con urxencias, no suposto de non existiren quirófanos propios nesta área.

13.2.2. O material e equipamento sanitario existente na área cirúrxica e de anestesia revísase e examínase con periodicidade oportuna para garanti-las súas condicións óptimas de uso.

13.2.3. A área cirúrxica e de anestesia dispón de mecanismos de control de factores ambientais e seguridade con soporte técnico que garanten os seguintes aspectos:

-Control da contaminación microbiolóxica.

-Iluminación apropiada nos quirófanos.

-Tomas centralizadas de gases, aire comprimido e baleiro.

-Instalación eléctrica en toda a área conectada a grupo electróxeno e adaptada á normativa legal vixente (paneis de illamento, solos antiestáticos e tomas de equipotencialidade).

-Sistemas de detección de lume.

-Sistema de climatización individualizado de cada quirófano que asegura un grao de humidade e de temperatura adecuado, renovacións mínimas de aire, sobrepresión da área limpa sobre a sucia e correcta dirección de saída do fluxo do aire.

13.2.4. O cadro do persoal da área cirúrxica e de anestesia é suficiente para a cobertura da asistencia.

Criterio 13.3: a área cirúrxica e de anestesia dispón dos procedementos necesarios para avalia-la calidade da actividad desenvolvida.

Requirimentos:

13.3.1. Realízanse actividades de avaliación e xestión da calidade coherentes coa estratexia de melloría da calidade total do hospital revisables baseándose nos obxectivos asistenciais e necesidades do servicio. Teñen alomenos os seguintes indicadores:

-Operacións canceladas e motivo.

-Complicacións e infeccións postoperatorias.

-Mortaldade intraoperatoria.

-Tempo de ocupación dos quirófanos.

-Número de intervencións programadas.

-Número de intervencións urxentes.

-Número de intervencións ambulatorias.

13.3.2. Existe programa de formación e actualización para persoal de quirófanos, sobre todo para aquel que non traballa regularmente neles.

14. Área de laboratorio.

A área de laboratorio é a encargada de atender e desenvolve-la actividade do hospital relacionada cos estudios sobre a composición e características cuantitativas e cualitativas dos fluídos do organismo de apoio ó diagnóstico clínico.

Criterio 14.1: o hospital dispón, con medios propios ou alleos vinculados, dunha área de laboratorio que ofrece servicios analíticos necesarios para unha adecuada prestación dos coidados sanitarios ós pacientes.

Requirimentos:

14.1.1. A área de laboratorio desenvolve as súas actividades sobre a base dun deseño organizativo e de funcionamento. Segundo as características do hospital poderá estar constituída por varias unidades. Como mínimo está garantida a realización no propio centro das determinacións urxentes básicas.

14.1.2. Tódolos servicios alleos vinculados teñen a correspondente autorización. Consta en documento escrito a vinculación entre ambos.

14.1.3. Dependendo da organización, a área de laboratorio conta cos correspondentes responsables facultativos especialistas encargados da organización xeral e funcionamento das diferentes unidades que integran a área. Na súa ausencia, está definido qué outro facultativo de entre os membros da unidade correspondente asume as súas funcións.

14.1.4. Existen normas e procedementos escritos que regulan o funcionamento interno e que aseguran a coordinación con outras áreas ou servicios externos ó hospital, que se revisan periodicamente e que son acordes co deseño da actividade xeral do centro.

14.1.5. Tódolos servicios alleos vinculados teñen a correspondente autorización. Consta en documento escrito a vinculación entre ambos.

Criterio 14.2: a área de laboratorio do hospital dispón de espacio físico, instalacións, equipamento e persoal para desenvolve-la súa actividade.

Requirimentos:

14.2.1. A área de laboratorio dispón de espacio físico independente e suficiente, comunicado adecuadamente coas áreas de hospitalización, de urxencias e de consultas externas, diferenciando as seguintes zonas de actividade:

-Extracción para tomas de mostras.

-Recepción de mostras.

-Zona de traballo.

-Zona administrativa.

-Almacéns.

14.2.2. As instalacións de laboratorios e mailo almacenamento de reactivos e material diverso para a práctica dos estudios analíticos cumpren a normativa legal en materia de seguridade e protección, reflectíndose no correspondente sistema de rexistro as oportunas revisións técnicas e actuacións de mantemento preventivo.

14.2.3. A área de laboratorio dispón dos recursos de facultativos especialistas e demais persoal adecuados para a prestación dos seus servicios analíticos, garantindo a actividade necesaria de forma ininterrompida.

Criterio 14.3: a área de laboratorio ofrece os seus servicios garantindo a adecuación e calidade das súas prestacións.

Requirimentos:

14.3.1. A área de laboratorio dispón dun catálogo de probas aprobado pola dirección con criterios protocolizados que inclúen as instruccións e requirimentos para a preparación dos pacientes e para a recollida, conservación, transporte e recepción das mostras biolóxicas nas debidas condicións.

14.3.2. A área de laboratorio ofrece os resultados dos seus estudios e probas analíticas acompañados sempre polo rango de valores e a súa supervisión. Nas determinacións urxentes o tempo de resposta non excede de 30 minutos.

14.3.3. A área de laboratorio conserva unha copia dos resultados das probas e estudios realizados durante alomenos dous anos.

14.3.4. Existen medidas de control e rectificación de demoras inadecuadas na entrega dos resultados.

14.3.5. A área de laboratorio dispón dun programa escrito de control de calidade das súas actividades. Está vinculado a sistemas externos de control de calidade adecuados á súa actividade, procedéndose ás actuacións de testado e control periodicamente.

15. Área de diagnóstico por imaxe.

A área de diagnóstico por imaxe comprende todo o dispositivo que permite a realización de estudios e prácticas diagnósticas ou terapéuticas baseadas na obtención ou visualización de imaxes do organismo.

Criterio 15.1: o hospital dispón, con medios propios ou alleos vinculados, dunha área de diagnóstico por imaxe que, debidamente organizada, ofrece servicios de apoio ó diagnóstico e/ou ó tratamento adecuados á oferta asistencial do centro.

Requirimentos:

15.1.1. A área de diagnóstico por imaxe desenvolve as súas actividades baseándose nun deseño organizativo e de funcionamento que garante a realización interna dos estudios diagnósticos básicos de forma continuada, e posibilita a realización doutros estudios máis complexos consonte coa oferta asistencial do centro. Segundo as características do hospital poderá estar constituído por unha ou por varias unidades, que de seren vinculadas contan coas debidas autorizacións, e a vinculación consta por escrito.

15.1.2. Existen normas e procedementos escritos, periodicamente actualizados, que regulan o funcionamento da área, así como a coordinación con outras áreas do hospital e con outros servicios externos.

15.1.3. A área conta cun responsable, facultativo especialista en radiodiagnóstico en posesión do título de supervisor de instalacións radiolóxicas, que asume de maneira formalizada a dirección técnica, organización, planificación e supervisión das actividades. Está definida a persoa que o substitúe na súa ausencia.

Criterio 15.2: a área de radiodiagnóstico conta con adecuada localización, instalacións, equipamento e persoal para desenvolve-la súa actividade.

Requirimentos:

15.2.1. As instalacións asistenciais básicas están situadas no propio hospital permitindo un fácil acceso de pacientes ambulatorios e encamados, especialmente desde as áreas de urxencias e hospitalización, e diferenciando espacios funcionais alomenos para a espera, salas de exploracións, o informe e a administración.

15.2.2. Dispón de instalacións internas de radioloxía simple, radioloxía seriada con contraste, tomografía, aparello portátil de radiodiagnóstico, equipo automatizado de revelado e ecografía, sen prexuízo doutras, propias ou vinculadas, internas ou externas, que a oferta de servicios do centro faga precisos.

15.2.3. A área dispón de medios suficientes para a atención de problemas e complicacións médicas agudas propias do servicio.

15.2.4. A área dispón de especialistas e demais persoal suficiente para dar cumprimento ás demandas e necesidades funcionais do hospital. Con medios propios ou vinculados garante a realización de estudios e a emisión de informes de forma continuada.

Criterio 15.3: a área de diagnóstico por imaxe ofrece os seus servicios garantindo a súa adecuación e calidade.

Requirimentos:

15.3.1. A área dispón dun catálogo de técnicas debidamente protocolizadas, acorde coa oferta asistencial do centro e periodicamente actualizado e difundido entre os diferentes servicios asistenciais.

15.3.2. O servicio emite os seus informes por escrito, sendo sempre elaborados por facultativo especialista. Neles figuran, ademais dos datos identificativos do paciente, os datos do facultativo solicitante e do que emite e asina o informe, unha descrición dos principais achados e da impresión diagnóstica.

15.3.3. A área rexistra os pacientes e estudios realizados. O soporte físico do estudio e o informe únense á historia clínica quedando unha copia do informe arquivada na área de forma facilmente localizable.

15.3.4. Existen medidas de control e corrección de demoras inadecuadas na realización de estudios e entrega de resultados.

15.3.5. O servicio dispón dun programa de calidade das súas actividades, instalacións e protección fronte a riscos integrado na área de calidade.

16. Área de anatomía patolóxica.

É a área encargada de atender e de desenvolve-la actividade do hospital relacionada cos estudios anatomopatolóxicos de apoio ó diagnóstico clínico.

Criterio 16.1: o hospital dispón, sexa con medios propios ou alleos vinculados, dunha área de anatomía patolóxica, que conta cunha organización adecuada para ofrecerlle as súas prestacións asistenciais ó hospital.

Requirimentos:

16.1.1. Está organizada a realización de estudios anatomopatolóxicos de mostras histolóxicas e/ou citolóxicas coa debida adaptación ó tipo e nivel asistencial do hospital e a subseguinte realización de dictames diagnósticos, mediante os correspondentes informes anatomopatolóxicos.

16.1.2. A área de anatomía patolóxica, adaptada ó tipo e nivel asistencial do hospital, conta cos correspondentes facultativos especialistas responsables da organización e funcionamento das diferentes unidades de actividade que integran a área. Na súa ausencia está definido qué outro facultativo asume as súas funcións.

16.1.3. Existen normas e procedementos escritos que regulan o funcionamento interno e maila coordinación con outras áreas, revisadas periodicamente e acordes co deseño da actividade xeral do centro.

16.1.4. O dictame diagnóstico está asinado por un médico especialista en anatomía patolóxica e queda integrado na historia clínica do paciente segundo o procedemento establecido ó respecto polo hospital.

16.1.5. Está organizada a realización de estudios anatomopatolóxicos post mórtem.

16.1.6. Está organizado o arquivo de mostras e resultados dos estudios anatomopatolóxicos realizados.

16.1.7. O servicio de anatomía patolóxica alleo vinculado debe te-la correspondente autorización como laboratorio de anatomía patolóxica.

Criterio 16.2: a área de anatomía patolóxica dispón de espacio físico, instalacións, equipamentos e persoal adecuados para o desenvolvemento da súa actividade asistencial.

Requirimentos:

16.2.1. Na área físico-funcional destinada a anatomía patolóxica están alomenos diferenciadas as seguintes zonas de actividade: recepción de mostras, zona de traballo e arquivo de preparacións e bloques.

16.2.2. Disponse de suficientes instalacións e equipamentos, en relación coa actividade asistencial desenvolvida.

16.2.3. A área conta con médicos especialistas e persoal técnico de anatomía patolóxica, en número suficiente para garantir unha adecuada cobertura asistencial.

Criterio 16.3: a área de anatomía patolóxica ofrece os seus servicios garantindo a adecuación e a calidade das súas prestacións.

Requirimentos:

16.3.1. Están previstas medidas de control e, se é o caso, resolución de demoras inadecuadas na entrega de informes anatomopatolóxicos.

16.3.2. A área dispón de protocolos técnicos para os diversos estudios que realiza.

16.3.3. A área está vinculada a sistemas externos de control de calidade dos estudios anatomopatolóxicos.

17. Área de farmacia.

A área de farmacia é a encargada de atender e desenvolver toda a actividade do hospital relacionada cos medicamentos.

Criterio 17.1: o hospital dispón dunha área de farmacia debidamente organizada para unha adecuada prestación dos coidados sanitarios ós pacientes.

Requirimentos:

17.1.1. O deseño organizativo e de funcionamento da área é consecuente cos obxectivos xerais do hospital. En función do número de camas e da complexidade do centro, a área de farmacia constitúese en servicio de farmacia ou en depósito de medicamentos.

17.1.2. Tódolos medicamentos son seleccionados e utilizados consonte con normas escritas, elaboradas pola comisión de farmacia e terapéutica ou órgano equivalente. Existe unha guía fármaco-terapéutica do propio centro.

17.1.3. Existen por escrito normas e procedementos que regulan, cando menos, as seguintes funcións: almacenaxe, dispensación, distribución, elaboración e conservación de medicamentos.

17.1.4. O responsable da área é sempre un farmacéutico, que no caso dun servicio de farmacia é especialista en farmacia hospitalaria. Consta por escrito quén o substitúe na súa ausencia.

17.1.5. O responsable da área dispón por escrito dos criterios organizativos de carácter interno, que reflicten o nivel de responsabilidade do persoal que traballa nela, así como as relacións de dependencia orgánica e funcional entre as diferentes categorías profesionais e as relacións con outras áreas do hospital.

17.1.6. A dispensación de medicamentos está prevista e organizada durante 24 horas ó día, tódolos días do ano.

Criterio 17.2: a área de farmacia dispón da estructura física, equipamento e recursos humanos adecuados para o cumprimento dos seus fins.

Requirimentos:

17.2.1. Dispón da superficie adecuada con relación ó número de pacientes atendidos e dunha localización que lle permite unha boa comunicación dentro do centro e co exterior deste. Conta con, alomenos, as seguintes zonas diferenciadas: almacén, dispensación, farmacotecnia, información de medicamentos e administrativa.

17.2.2. Conta co equipamento necesario para garanti-la correcta conservación e seguridade dos medicamentos; dispón, cando menos, de cámara fri

gorífica para almacenamento de termolábiles e de caixa de seguridade para estupefacientes e psicotropos.

17.2.3. A área de farmacia dispón dos recursos humanos adecuados e suficientes para garanti-la atención farmacéutica.

Criterio 17.3: a área de farmacia satisfai as necesidades dos pacientes atendidos polo hospital e garante a adecuación e calidade das súas prestacións.

Requirimentos:

17.3.1. O sistema de dispensación de medicamentos favorece a atención farmacéutica individualizada.

17.3.2. Desenvólvese e realízase un programa de avaliación da calidade dos seus servicios baseado en criterios e indicadores obxectivos.

17.3.3. A área mantén mecanismos de control para garanti-lo correcto funcionamento dos instrumentos e equipamentos especiais.

17.3.4. A área de farmacia realiza unha actividade continuada de información fármaco-terapéutica ó persoal sanitario do centro.

18. Área de dietética.

É a encargada das funcións necesarias para garanti-la adecuada nutrición dos pacientes hospitalizados, excluíndo a nutrición artificial.

Criterio 18.1: o hospital dispón dunha área de dietética coa organización adecuada para a prestación dos seus servicios.

Requirimentos:

18.1.1. As actividades da área están reguladas por normas e procedementos escritos que son accesibles e coñecidos por todo o persoal implicado na súa execución. A prestación de servicios está prevista e organizada tódolos días do ano.

18.1.2. O responsable da área dispón por escrito dos criterios organizativos necesarios para coordina-las relacións de dependencia orgánica e funcional entre as diferentes categorías profesionais e con outras áreas do hospital.

18.1.3. Existe un petitorio con especificación de tódalas dietas para ser consultado nas unidades de hospitalización. As dietas contan cun sistema identificador para evitar confusións na súa prescrición e distribución. A planificación de menús ten unha rotación mínima semanal.

18.1.4. Están protocolizadas a dieta basal do centro e mailas dietas especiais, existindo como mínimo as seguintes: líquida, por sonda, para patoloxía dixestiva, para diabéticos, hipoproteica, hipocalórica e hiposódica para a dieta basal e para as variacións citadas.

Se o centro dispón de unidade de pediatría, conta con protocolos de dietas adecuadas así como de normas específicas para a preparación de alimentos para lactantes.

Criterio 18.2: a área dispón dos medios materiais e humanos necesarios para desenvolve-lo seu labor.

Requirimentos:

18.2.1. O responsable da área posúe coñecementos específicos de dietética, e ten unha dedicación total ou parcial dependendo do tamaño e características do hospital.

18.2.2. A dotación de persoal implicado na área é suficiente para garanti-las funcións asignadas e dispón de apoio material para o desenvolvemento do seu labor.

Criterio 18.3: a área de dietética ofrece os seus servicios garantindo a adecuación e calidade das súas prestacións.

Requirimentos:

18.3.1. A área garante o soporte nutricional equilibrado ós pacientes hospitalizados atendendo ás patoloxías que presentan, respectando no posible os gustos persoais.

18.3.2. Existe unha avaliación periódica das actividades da área cuns resultados que quedan reflectidos documentalmente, así como as medidas correctoras adoptadas.

19. Área de servicios hostaleiros.

É a estructura físico-funcional encargada da prestación do conxunto de servicios de cociña, lavandería e limpeza.

Criterio 19.1: o hospital dispón, con medios propios ou alleos vinculados, duns servicios hostaleiros adecuadamente organizados para a prestación dos seus servicios.

Requirimentos:

19.1.1. A estructura organizativa está adecuada ó tamaño e características do hospital e conta cun responsable con independencia da existencia de mandos intermedios encargados da organización e funcionamento das posibles unidades diferenciadas.

19.1.2. Está asegurada, cando o tipo de servicio así o require, a súa continuidade durante as vintecatro horas do día.

19.1.3. Garántese unha adecuada embalaxe do material sucio e contaminado.

19.1.4. Existen normas escritas coñecidas e revisadas periodicamente, polo menos, sobre os seguintes aspectos:

-Recepción de alimentos, almacenamento, rotación de stocks, preparación e manipulación e distribución de comidas.

-Tratamento, almacenamento, identificación e transporte da roupa.

-Limpeza, embalaxe, identificación, transporte e eliminación de material sucio e contaminado, con especial incidencia nas zonas de maior risco.

19.1.5. Adóptanse as medidas necesarias para asegurar unha adecuada xestión de residuos sanitarios.

19.1.6. Consta documento escrito de vinculación con servicios alleos, se é o caso.

Criterio 19.2: dispón dos espacios, instalacións, material e persoal suficiente para garantir unha correcta prestación dos seus servicios.

Requirimentos:

19.2.1. Existen espacios diferenciados para almacenamento de comida en condicións apropiadas de temperatura, preparación de alimentos, cociña, colocación de comidas, lavado de utensilios e depósito de refugallo e de lixo.

19.2.2. Garántense condicións adecuadas de temperatura e hixiene dos alimentos durante a súa repartición cos medios que se estiman necesarios.

19.2.3. Existen por todo o hospital suficientes espacios diferenciados para depósito de material propio de limpeza e de almacenamento de material sucio.

19.2.4. A entrada e saída de mercadorías e de residuos está diferenciada da do público en xeral.

19.2.5. Dispón de instalacións para o tratamento da roupa, se é o caso, e almacéns centrais e periféricos de roupa limpa e sucia, cun número suficiente de pezas para o cambio de roupa de cama e de uso persoal as veces que hixienicamente sexa mester.

19.2.6. Dispón de medios para a preservación e conservación de cadáveres e, cando corresponda, de prácticas mortuorias.

19.2.7. A área dispón de persoal en número suficiente para o exercicio das súas funcións, e o correspondente á unidade de cociña ten debidamente actualizado o carné de manipulador de alimentos.

Criterio 19.3: a área de servicios hostaleiros ofrece os seus servicios garantindo a adecuación e maila calidade das súas prestacións.

Requirimentos:

19.3.1. Avalíase periodicamente o grao de aceptación e de adecuación dos servicios hostaleiros por parte dos pacientes.

19.3.2. Ofértaselle ó paciente a posibilidade de escoller entre máis dun menú dos adecuados ó seu estado.

19.3.3. Existe cafetería de uso público ou cando menos máquinas expendedoras de bebidas quentes e frías.

20. Área de mantemento integral e seguridade.

É a área encargada de garantir que os equipos e instalacións do hospital funcionen de maneira regular, eficaz e con seguridade para as persoas.

Criterio 20.1: o hospital conta cunha área, propia ou vinculada, adecuadamente organizada e dirixida que se axusta ás necesidades do hospital en materia de mantemento integral e seguridade das súas instalacións.

Requirimentos:

20.1.1. Existe un plan integral de mantemento e seguridade por escrito no que está incluído o plan de emerxencias do hospital. Este plan determina qué funcións asume con medios propios e cáles con medios vinculados e garante, en todo caso, o cumprimento da normativa de aplicación ás instalacións, equipamento e material do hospital.

20.1.2. Existe un responsable que figura no organigrama do hospital, depende da dirección do centro e asume a organización e funcionamento da área. Na súa ausencia está definido un substituto.

20.1.3. Existen uns criterios organizativos escritos nos que se definen postos de traballo, perfís profesionais e niveis de responsabilidade.

20.1.4. Constan por escrito as relacións con outras áreas e os diversos programas de mantemento e seguridade para cada unha delas.

20.1.5. As empresas de mantemento que presten os seus servicios ó hospital están legalizadas, constando a súa vinculación de maneira formalizada.

20.1.6. Garántese a asistencia técnica de mantemento e seguridade as 24 horas do día durante tódolos días do ano.

Criterio 20.2: a área dispón de instalacións e recursos materiais e humanos precisos para o cumprimento dos seus fins.

Requirimentos:

20.2.1. A área dispón de espacios físicos suficientes con, alomenos: almacén, área de traballo técnico e administración, así como adecuado equipamento e dotación de recursos materiais.

20.2.2. Dispón dun cadro de recursos humanos suficiente en número, cualificación e especialización acorde coas necesidades do hospital.

Criterio 20.3: a área desenvolve as súas funcións, actividades e prestacións en tempo e forma apropiados.

Requirimentos:

20.3.1. O plan de emerxencias interno para o hospital revísase periodicamente. Tamén coa periodicidade que a dirección estime realizarase o simulacro correspondente.

20.3.2. As actividades realizadas polos servicios de mantemento rexístranse nos libros e ficheiros correspondentes.

20.3.3. O centro dispón de planos completos e actualizados con especificación de tódalas dependencias e instalacións que poderán consultarse permanentemente.

20.3.4. Existen obxectivos de calidade incluídos no plan xeral de calidade do hospital.