En virtud de lo establecido en el artículo 33.1º del Estatuto de autonomía de Galicia, aprobado por la Ley orgánica 1/1981, de 6 de abril, corresponde a la Comunidad Autónoma de Galicia el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior.
Con relación a la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios se dictaron varias disposiciones, una de ámbito general y otras específicas dirigidas a determinadas tipologías de centros.
Ya en esta normativa se venía hablando de un sistema de acreditación como así se desprende de lo dispuesto en el artículo 7 del Decreto 147/1984, de 13 de septiembre, sobre centros, servicios y establecimientos sanitarios, y del artículo 10 de la Orden de 7 de noviembre de 1984, por la que se regula el procedimiento de autorización de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, que establecen ambos que la autorización de apertura y puesta en funcionamiento del centro, servicio o establecimiento sanitario sea requisito indispensable para poder solicitar su acreditación.
Además, el artículo 4 del Decreto 99/1984, de 7 de junio, sobre centros, servicios y establecimientos sanitarios, determina que a esta consellería le corresponde establecer procedimientos y criterios que, superando los requisitos técnicos y las condiciones mínimas para su autorización, deban cumplir los centros, servicios y establecimientos sanitarios, tiendan a mejorar, de forma progresiva, la calidad de los mismos y de sus prestaciones sanitarias. Una de estas medidas es dinamizar el funcionamiento de los hospitales con la introducción de un sistema de acreditación que permita conocer los niveles de calidad de los hospitales y que identifique las posibles áreas de mejora, lo que redundará en beneficio tanto del sistema sanitario y de sus usuarios, como de los propios centros y de sus profesionales.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, general de Sanidad, también hace referencia a la acreditación de centros sanitarios. En su artículo 29.2º establece que la previa autorización administrativa se referirá, además de para la instalación y funcionamiento de los centros y establecimientos sanitarios, también para las operaciones de cualificación, acreditación y registro.
Por otro lado, la Ley 1/1989, de 2 de enero, del Servicio Gallego de Salud, reformada por la Ley 8/1991, de 23 de julio, determina en su artículo 20 que el Servicio Gallego de Salud deberá garantizar la adecuada utilización de todos los recursos sanitarios de Galicia, pudiendo establecer conciertos con hos
pitales privados y con otro tipo de entidades y organizaciones de prestación de servicios sanitarios, siempre que se cumplan las condiciones de acreditación y homologación establecidas por la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales. Con esto debe de entenderse que si bien el proceso de acreditación de un centro hospitalario debe tener un carácter voluntario, el establecimiento de acuerdos o conciertos de prestación de servicios sanitarios hospitalarios dentro del sistema público debe contemplar, de ahora en adelante, que estos centros concertados se encuentren previamente acreditados.
También es preciso señalar que en el Decreto 48/1998, de 5 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica de los servicios centrales de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, y dentro de las funciones de la Inspección Sanitaria, se recoge la acreditación de centros, establecimientos y servicios sanitarios en la Comunidad Autónoma de Galicia.
En su virtud y, a propuesta del conselleiro de Sanidad y Servicios Sociales y previa deliberación del Consejo de la Xunta de Galicia, en su reunión de veintidós de febrero de dos mil uno,
DISPONGO:
Artículo 1º.-Centros hospitalarios objeto de acreditación.
1. Los centros hospitalarios pertenecientes a la red asistencial del Servicio Gallego de Salud y los que actualmente tengan suscritos o deseen suscribir conciertos con este, deberán obtener el certificado de acreditación previsto en el presente decreto.
2. Los centros hospitalarios no contemplados en el apartado anterior podrán solicitar su acreditación como garantía del nivel de calidad que poseen.
Artículo 2º.-Procedimiento de acreditación.
1. Las solicitudes para la obtención de la acreditación se dirigirán al secretario general de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales indicando los datos del solicitante, de la entidad titular y del centro hospitalario, de conformidad con el modelo que figura en el anexo I de esta orden.
2. Una vez recibida la solicitud se procederá a la comprobación, mediante visita de auditoría, del cumplimiento de los criterios de acreditación incluidos en el anexo II de este decreto y a la emisión, por parte del equipo auditor, de un informe técnico en el que se reflejará la situación general del centro y la correspondiente a cada una de las áreas auditadas.
3. La Comisión de Acreditación Hospitalaria prevista en el artículo 8º de este decreto, tras la valoración de los informes técnicos emitidos, elaborará una propuesta de resolución dirigida al secretario general de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, a quien corresponderá, mediante resolución motivada, otorgar o no la acreditación solicitada.
4. Si la resolución fuese favorable a la acreditación se procederá de oficio a la inscripción del centro en el registro de centros hospitalarios acreditados y a la entrega al centro hospitalario de un certificado de acreditación.
Artículo 3º.-Recursos.
Contra las resoluciones que de acuerdo con el presente decreto dicte el secretario general se podrá interponer recurso de alzada ante el conselleiro de Sanidad y Servicios Sociales en la forma y plazos establecidos en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.
Artículo 4º.-Vigencia de la acreditación.
1. La acreditación podrá otorgarse hasta un período máximo de 4 años, sujeta durante dicho período a las verificaciones que por parte de la autoridad sanitaria se consideren oportunas.
2. A propuesta de la Comisión de Acreditacón, el secretario general de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, podrá otorgar acreditación provisional por período inferior a cuatro años, la cual estará condicionada, para su conversión en definitiva, al cumplimiento, dentro del plazo que se señale, de las recomendaciones de mejora de la calidad del centro.
El cumplimiento de estas recomendaciones se verificará mediante visita de auditoría y posterior emisión del preceptivo informe técnicos.
Artículo 5º.-Revocación.
La acreditación podrá ser revocada durante su período de vigencia cuando se compruebe el incumplimiento de las condiciones existentes en el centro en el momento de su concesión, previo expediente en el que se dará trámite de audiencia a los interesados.
Artículo 6º.-Renovación.
La acreditación y la consiguiente inscripción en el registro de centros hospitalarios acreditados deberá ser objeto de renovación cada cuatro años, siguiendo el mismo procedimiento que el previsto para las solicitudes de obtención de acreditación, con una antelación mínima de tres meses a la fecha límite de su vigencia. De no solicitarse oportunamente la renovación, se procederá a su baja del citado registro.
Artículo 7º.-Certificado de acreditación.
El certificado de acreditación otorgado por la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, deberá ser objeto de exposición en lugar visible al público en cada uno de los centros hospitalarios acreditados.
Artículo 8º.-Comisión de Acreditación Hospitalaria.
La Comisión de Acreditación Hospitalaria estará integrada por:
Presidente: el subdirector general de Inspección Sanitaria de la Secretaría General de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales.
Vocales:
El subdirector general de Planificación Sanitaria y Aseguramiento de la Secretaría General del Servicio Gallego de Salud.
El subdirector general de Atención Especializada de la División de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud.
El subdirector general de Coordinación y Evaluación Asistencial de la División de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud.
Tres miembros nombrados por el secretario general de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, a propuesta del subdirector general de Inspección Sanitaria.
Secretario: un funcionario de la Secretaría General de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales.
Artículo 9º.-Asesoría de expertos.
La Comisión de Acreditación Hospitalaria podrá solicitar cuando así lo estime pertinente, en el transcurso del proceso de acreditación, informe de cuantos expertos en la materia considere necesarios.
Disposiciones finales
Primera.-La Consellería de Sanidad y Servicios Sociales procederá a la revisión periódica de los criterios de acreditación incluidos en el anexo II.
Segunda.-Se faculta al conselleiro de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales para adoptar las medidas necesarias para el cumplimiento y desarrollo de lo previsto en este decreto.
Tercera.-El presente decreto entrará en vigor a los treinta días de su publicación en el Diario Oficial de Galicia.
Santiago de Compostela, veintidós de febrero de dos mil uno.
Manuel Fraga Iribarne
Presidente
José Mª Hernández Cochón
Conselleiro de Sanidad y Servicios Sociales
ANEXO I
SOLICITUD NORMALIZADA
Procedimiento: acreditación o renovación de la acreditación de centros hospitalarios.
Código del procedimiento: SA........
Solicitud:
Acreditación p
Renovación p
Datos del solicitante:
-Apellidos y nombre
-DNI
-En calidad de
-Dirección a efectos de notificaciones
Datos de la entidad titular:
-Denominación
-CIF
-Domicilio social
-Ayuntamiento
-Provincia
-Código postal
-Teléfono
Datos del centro hospitalario:
-Denominación
-Dirección
-Ayuntamiento
-Provincia
-Código postal
-Teléfono y fax
Observaciones.
Legislación aplicable:
-Orden de 22 de febrero de 2001 por la que se regula la acreditación de los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma de Galicia
Firma y fecha.
Dirigida al secretario general de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales.
ANEXO II
1. Área de Dirección.
2. Área Médica.
3. Área de Enfermería.
4. Área Económico-Administrativa y de Servicios Generales.
5. Área de Calidad Total.
6. Área de Formación Continuada, Docencia e Investigación.
7. Área de Admisión.
8. Área de Archivo y Documentación Clínica.
9. Área de Atención al Usuario.
10. Área de Urgencias.
11. Área de Consultas Externas.
12. Área de Hospitalización.
13. Área Cirugía y de Anestesia.
14. Área de Laboratorio.
15. Área de Diagnóstico por Imagen.
16. Área de Anatomía Patológica.
17. Área de Farmacia.
18. Área de Dietética.
19. Área de Servicios Hoteleros.
20. Área de Mantenimiento Integral y Seguridad.
1. Área de Dirección.
Es el área que asume la máxima responsabilidad en la organización, funcionamiento y resultados del hospital.
Criterio 1.1: el hospital cuenta con un órgano de dirección que asume la representación y ejecuta las políticas de actuación.
Requerimientos:
1.1.1. El órgano de dirección cuenta con un documento que establece su composición y funciones, así como con un reglamento de funcionamento interno. En el participan al menos los responsables del área médica, enfermería y gestión de los servicios no sanitarios.
1.1.2. Al frente del órgano de dirección existe un director formalmente nombrado, está previsto quien es la persona que lo sustituye en caso de ausencia.
1.1.3. Está definido quien es el profesional sanitario titulado que asume la responsabilidade máxima de la asistencia sanitaria de los pacientes del centro, así como su sustituto en caso de ausencia.
1.1.4. El hospital cuenta con un documento elaborado por la dirección que contiene el plan general de gestión, la organización funcional del hospital y su cartera de servicios.
1.1.5. El hospital formaliza por escrito sus relaciones con todo el personal y entidades que prestan servicios en él y para él.
Criterio 1.2: el hospital facilita la gestión y la planificación del centro garantizando la calidad de la asistencia y la participación del personal.
Requerimientos:
1.2.1. El hospital tiene establecidos sistemas que garantizan la coordinación, la continuidad de la asistencia y la calidad.
1.2.2. El hospital tiene establecidos mecanismos de participación del personal en la dirección del centro.
1.2.3. El área de dirección conoce y dispone de forma periódica, sistematizada y estandarizada de la información necesaria, al menos sobre la actividad asistencial, grado de cumplimiento de los objetivos, seguimiento económico y reclamaciones e incidencias.
1.2.4. El área de dirección transmite y difunde entre la organización la información necesaria para la toma de decisiones en cada nivel.
1.2.5. El hospital dispone de mecanismos de actuación que permiten la identificación y/o resolución de los dilemas éticos que se presentan en la práctica clínica.
2. Área médica.
El área médica constituye la base organizativa sobre la que se desarrolla la asistencia sanitaria facultativa requerida por el paciente en todos los ámbitos asistenciales.
Criterio 2.1: el hospital cuenta con un área médica que está organizada adecuadamente para llevar a cabo la atención sanitaria que oferta.
Requerimientos:
2.1.1. El organigrama del área médica está escrito y aprobado por los órganos de dirección del centro,
estableciéndose una serie de niveles y categorías con contenido y responsabilidad específicos.
2.1.2. El hospital cuenta con un médico responsable técnico del área ante la dirección del centro y está establecido quién lo sustituye en su ausencia.
2.1.3. De acuerdo con el plan general de gestión del hospital, el área médica establece sus propios objetivos, los programas para su ejecución y los mecanismos de evaluación, coordinando las distintas áreas asistenciales.
2.1.4. Existen normas escritas y conocidas sobre el funcionamiento, organización y actuación del personal del área, garantizándose la continuidad asistencial interna y externa.
2.1.5. El área médica conoce y dispone, de forma periódica, sistematizada y estandarizada según los niveles de la organización, de información al menos sobre la actividad asistencial, el grado de cumplimiento de objetivos, el seguimiento presupuestario y las reclamaciones e incidencias.
Criterio 2.2: de acuerdo con el grado de complejidad asistencial desarrollado en el centro, el área médica cuenta con los recursos humanos y materiales precisos para prestar atención médica de calidad.
Requerimientos:
2.2.1. El área dispone de las instalaciones y de los recursos materiales adecuados y suficientes para el desempeño de sus funciones.
2.2.2. Existe una plantilla adecuada y suficiente en relación con la cartera de servicios que ofrece el hospital.
2.2.3. Existe una descripción escrita de los puestos de trabajo, estableciendo las líneas jerárquicas médicas.
2.2.4. El responsable médico designa las personas adecuadas para desempeñar los puestos de trabajo de acuerdo con los requisitos y la titulación necesaria.
Criterio 2.3: el área médica proporciona asistencia sanitaria, garantizando la calidad asistencial y procurando la satisfacción de los pacientes.
Requerimientos:
2.3.1. Existe un médico asignado a cada paciente y conocido por éste que será el interlocutor principal con el equipo asistencial.
Se dispone de guías clínicas, protocolos y documentos científicos que orientan al médico en el desarrollo de su labor asistencial.
2.3.2. Está garantizado que el paciente reciba la adecuada y suficiente información sobre su proceso asistencial respetando el derecho a la confidencialidad de la misma.
2.3.3. Los pacientes siempre son informados de los procedimientos a que van a ser sometidos. En aquellos procedimientos que supongan un especial riesgo, se solicita por escrito su autorización previa, que queda incluida en su historia clínica.
3. Área de enfermería.
El área de enfermería constituye la base organizativa sobre la cual se desarrollan los cuidados sanitarios y la atención requerida por el paciente en todos los ámbitos asistenciales del hospital.
Criterio 3.1: el hospital cuenta con un área de enfermería adecuadamente estructurada y organizada, destinada a administrar los cuidados de enfermería necesarios a los pacientes del hospital.
Requerimientos:
3.1.1. El área de enfermería cuenta con una estructura propia, expresada en un organigrama que establece niveles y categorías, con contenidos y responsabilidades específicos.
3.1.2. El hospital cuenta con un ATS/DUE responsable técnico del área de enfermería ante la dirección del centro; está establecido quién lo sustituye en su ausencia.
3.1.3. La organización del trabajo de enfermería permite una adecuada comunicación y colaboración entre los distintos estamentos del centro para la correcta coordinación funcional y operativa de la atención al paciente.
3.1.4. El área de enfermería establece por escrito objetivos propios acordes con los objetivos generales del hospital que son adecuadamente difundidos para ser conocidos por todo el personal.
3.1.5. Existe por escrito un plan de cuidados que es de aplicación en cada una de las unidades de enfermería que prestan atención directa a los pacientes, adaptándose a sus peculiaridades.
Criterio 3.2: el área de enfermería cuenta con los recursos materiales y de personal necesarios para cumplir sus funciones acordes con los servicios sanitarios ofertados por el centro.
Requerimientos:
3.2.1. La plantilla del personal de enfermería está diseñada basándose en las necesidades asistenciales y es suficiente para garantizar la continuidad asistencial sin que se produzcan vacíos en la atención al paciente.
3.2.2. El responsable de enfermería, dentro de las funciones que le competen, designa las personas adecuadas para desempeñar los puestos de trabajo de acuerdo con los requisitos y titulación necesarios.
3.2.3. El área de enfermería dispone de recursos materiales suficientes para desempeñar sus funciones de acuerdo con las necesidades de cada unidad asistencial.
Criterio 3.3: el área de enfermería dispone de los procedimientos necesarios para evaluar la calidad de la actividad desarrollada.
Requerimientos:
3.3.1. Existe un manual de técnicas y procedimientos de enfermería distribuido por todas las unidades y situado de forma que el personal tenga fácil acceso a su lectura, actualizado periódicamente.
3.3.2. Está garantizada la cumplimentación y evaluación periódica de los siguientes registros técnicos, que se incorporarán a la historia clínica del paciente, y que al menos serán:
-Identificación del paciente.
-Valoración al ingreso en la unidad.
-Planificación y ejecución de órdenes de medicación.
-Hoja de constantes vitales.
-Anotación de actuaciones realizadas e incidencias y situación del paciente al alta o traslado.
3.3.3. Existe un registro de accidentes o indicadores negativos de, al menos: cortes, úlceras por presión, errores de medicación y caídas.
4. Área económico-administrativa y de servicios generales.
Es el área encargada de gestionar todo tipo de recursos con objeto de optimizar la atención asistencial que presta el hospital.
Criterio 4.1: el hospital cuenta con una organización de gestión económico-administrativa y de servicios generales adecuada para su buen funcionamiento.
Requerimientos:
4.1.1. El área de gestión económico-administrativa y de servicios generales está bien delimitada en el organigrama del hospital.
4.1.2. Existe un programa donde están establecidos objetivos propios conforme al plan general de gestión del hospital.
4.1.3. Al frente del área existe un responsable, con cualificación adecuada y está definido quién lo sustituye en caso de ausencia.
4.1.4. El área económico-administrativa y de servicios generales cuenta con una estructura organizativa adecuada a las características del hospital y contempla la actividad de:
-Gestión económico-presupuestaria y financiera.
-Gestión de personal.
-Gestión de suministros.
-Gestión hostelera.
-Gestión de mantenimiento y seguridad.
4.1.5. Cuenta con un sistema de información interno integrado en el sistema de información general del hospital.
Criterio 4.2: el área de gestión económico-administrativa y de servicios generales cuenta con espacio físico, materiales y recursos humanos suficientes para llevar a cabo sus funciones de acuerdo con las características del hospital.
Requerimientos:
4.2.1. El área de gestión económico-administrativa dispone de espacio físico apropiado suficiente para el desarrollo de sus funciones.
4.2.2. El área de gestión económico-administrativa y de servicios generales está dotada de instalaciones y equipamientos en relación con la actividad que desarrolle.
4.2.3. La plantilla de personal no sanitario (propio o concertado) es suficiente para las necesidades del hospital.
5. Área de calidad total.
Constituye el conjunto de dispositivos, programas y actuaciones que tienen como objetivo mejorar la calidad de los servicios prestados por el hospital.
Criterio 5.1: el hospital cuenta con un plan de calidad total que considera la misma como uno de los objetivos de gestión del centro.
Requerimientos:
5.1.1. Existe un plan de calidad que, aprobado por la dirección del centro, se actualiza periódicamente y establece sus objetivos generales, su estructura orgánico-funcional, su dotación de recursos y sus sistemas de evaluación; en el se contemplan todo los sistemas de control de calidad internos o externos.
5.1.2. En el plan de calidad se incluyen y participan todas las áreas del hospital, tengan ou no carácter asistencial, estableciéndose objetivos específicos para cada una de estas. Los objetivos y actividades desarrolladas toman en consideración la calidad científica ou técnica, el uso adecuado y eficiente de los recursos, la satisfacción de los usuarios y la gestión de los riesgos.
5.1.3. Se establece la recogida continua de datos relevantes de la actividad que permiten la detección de niveles o de problemas en la calidad, al menos en los campos de mortaldad, infección nosocomial, concordancia diagnóstico-terapéutica y opinión de los usuarios.
5.1.4. Constan por escrito los componentes y los responsables de los grupos de trabajo o comisiones con funciones y objetivos en el área de calidad. La responsabilidad última recae siempre en la dirección del centro.
5.1.5. Los responsables de la consecución de objetivos, grupos o comisiones, programan sus actividades, reflejándolas documentalmente y estableciendo los sistemas de control y evaluación. Sus conclusiones, informes o propuestas se elevan periódicamente por escrito a la dirección.
5.1.6. La dirección efectúa control y seguimiento de la actividad y de los resultados en el área de calidad. Los informes del área son considerados para la toma de decisiones de gestión.
5.1.7. La dirección mantiene una actitud activa y potenciadora de la calidad total.
Criterio 5.2: el área de calidad está dotada de recursos y estructura formal adecuados a sus fines y a la naturaleza del centro.
Requerimientos:
5.2.1. El plan de calidad se estructura con participación abierta a los trabajadores del centro, sin perjuicio de la designación por la dirección.
5.2.2. El plan de calidad, según su nivel de implantación, desarrollo y objetivos genéricos o específicos, incorpora medios humanos o materiales suficientes, facilitando la participación de las personas involucradas en los niveles de actuación establecidos en el plan.
6. Área de formación continuada, docencia e investigación.
Es la encargada de las actividades de formación continuada y, en su caso, de docencia e investigación, en concordancia con el tipo y nivel asistencial del hospital, adaptadas al ejercicio profesional del personal sanitario y parasanitario vinculado y con actuación en el centro.
Criterio 6.1: el hospital tiene un área que desarrolla actividades de formación continuada, docentes y de investigación, con una organización adecuada a las características del mismo.
Requerimientos:
6.1.1. El hospital tiene establecido un plan actualizado y desarrolla de forma programada, con responsables de su realización, las siguientes actividades:
-De formación continuada para los profesionales con actuación en el centro.
-Docentes para alumnos y titulados en profesiones sanitarias y parasanitarias.
-De investigación por parte de los profesionales con actuación en el centro.
6.1.2. Se da información general sobre la programación de las actividades de formación continuada para el personal.
6.1.3. Se difunde internamente información científico-técnica formativa sobre aspectos de interés relacionados con la actuación de los profesionales en el centro.
6.1.4. La biblioteca del hospital facilita directamente o posibilita la obtención de información y documentación biosanitaria.
6.1.5. Hay un responsable de la organización y funcionamiento de la biblioteca del centro.
6.1.6. Se avalían periódicamente las actividades desarrolladas y los resultados en cuanto a formación continuada, docencia e investigación.
Criterio 6.2: el área cuenta con los recursos humanos y materiales suficientes para el desarrollo de sus objetivos y líneas de actuación en formación continuada, docencia e investigación.
Requerimientos:
6.2.1. La dirección del hospital establece la cantidad y dedicación de los recursos humanos y materiales para:
-Las actividades de formación continuada de profesionales con actuación en el centro.
-Las actividades de docencia para alumnos y titulados en profesiones sanitarias y parasanitarias.
-Las actividades de investigación de los profesionales con actuación en el centro.
6.2.2. El hospital dispone de un espacio destinado a biblioteca biosanitaria con recursos suficientes para el desarrollo de sus actividades.
6.2.3. La biblioteca cuenta con un fondo bibliográfico actualizado, disponibilidad de publicaciones periódicas y, si procede, videoteca.
7. Área de admisión.
Es la responsable del conocimiento permanente de la utilización de los recursos disponibles en el centro y su mejor aprovechamiento, así como de la regulación de los flujos de pacientes en su demanda de atención sanitaria.
Criterio 7.1: el hospital dispone de un área de admisión, organizada en función de sus necesidades administrativas y asistenciales.
Requerimientos:
7.1.1. El área de admisión desarrolla sus funciones de acuerdo con las directrices marcadas por la dirección, que son revisadas y actualizadas de forma periódica, de tal forma que ésta disponga de la información necesaria sobre los recursos disponibles, la demanda de prestación de servicios y la actividad asistencial del hospital.
7.1.2. De existir varias unidades de admisión dentro del área, una de ellas constituye la unidad central, asumiendo la dirección y organización del resto de las unidades que puedan existir dentro del centro hospitalario.
7.1.3. Al frente del área existe un responsable que asume de manera formalizada la organización general y funcionamiento de la misma. Está previsto quién es la persona que sustituye al responsable en caso de ausencia de éste.
7.1.4. Todo el personal del área conoce los criterios organizativos que determinan sus responsabilidades así como las relaciones de dependencia con el resto de las áreas del hospital, estando regulados y constando por escrito los siguientes procesos:
-Mecanismos de coordinación entre las distintas áreas funcionales y de admisión.
-Movimientos de pacientes en el hospital y conocimiento permanente de la relación de camas disponibles.
-Registro y distribución de los datos relativos a los recursos y actividad asistencial.
-Participación en la elaboración y gestión de las listas de espera.
-Establecimiento del régimen económico provisional de la prestación de la asistencia sanitaria.
-Participación en el control del acceso de visitantes al hospital y registro de las autorizaciones y denegaciones de acceso.
-Disponer de la cartera de servicios actualizada del hospital y de la de los centros de referencia para la derivación de prestaciones especiales.
7.1.5. El área de admisión garantiza el mantenimiento de la autenticidad, integridad, confidencialidad, seguridad y perdurabilidad de la información existente tanto en soporte físico como electrónico.
7.1.6. La organización tecnológica del área y del hospital hace posible, al menos, la gestión informatizada de los movimientos de pacientes en régimen de hospitalización y la gestión de la lista de espera.
7.1.7. El área garantiza el proceso administrativo de admisión de enfermos de forma ininterrumpida las 24 horas del día todos los días del año.
Criterio 7.2: el área de admisión dispone de la localización, instalaciones y recursos materiales y humanos más apropiados para el cumplimiento de sus funciones.
Requerimientos:
7.2.1. Las dependencias destinadas a admisión se encuentran próximas a las entradas del hospital, están adecuadamente señalizadas y son de fácil localización y acceso.
7.2.2. Disponen de espacio suficiente y diferenciado para la atención al público y para el trabajo administrativo.
7.2.3. Disponen de mobiliario y equipamiento suficiente y adecuado para el desarrollo de sus funciones.
7.2.4. Cuentan con personal suficiente para realizar sus funciones.
Criterio 7.3: el área de admisión realiza sus actividades garantizando su calidad y adecuación a la mejora continua de la satisfacción de los pacientes y a las necesidades del hospital.
Requerimientos:
7.3.1. Las actividades de gestión de la calidad desarrolladas en el área son coherentes con la estrategia del plan de calidad del hospital revisadas periódicamente, incluyendo por lo menos los siguientes aspectos:
-Adecuar la programación de la actividad asistencial del hospital a los recursos disponibles y a la lista de espera.
-Posibilitar que las diferentes áreas del hospital dispongan de forma permanente y actualizada de información sobre sus recursos y actividad asistencial.
-Proporcionar los medios para que se realice de forma ambulatoria el preoperatorio y todas aquellas pruebas necesarias para la realización del proceso quirúrgico.
-Disponer de forma actualizada de un registro de actividades del área.
-Proporcionar información escrita a los pacientes en lista de espera sobre la fecha de inclusión en la misma y el tiempo aproximado para ser atendidos.
7.3.2. Se realizan evaluaciones periódicas de la calidad de la actividad desarrollada, destinadas a verificar la validez y fiabilidad de los procesos que la sustentan, trasladando las recomendaciones correspondientes a individuos y equipos.
8. Área de archivo y documentación clínica.
Es la encargada del depósito, custodia, préstamo y distribución de las historias clínicas del hospital, así como de recoger y generar toda la información de utilidad clínica relativa a los procesos asistidos en el centro.
Criterio 8.1: el hospital dispone de un área de archivo y documentación clínica propia y/o ajena vinculada organizada en función de sus necesidades administrativas y asistenciales.
Requerimientos:
8.1.1. El área de archivo y documentación clínica desarrolla sus funciones de acuerdo con las directrices marcadas por la dirección, siendo revisadas y actualizadas de forma periódica, de tal forma que se garantice el depósito y la disponibilidad permanente de las historias clínicas en el hospital.
8.1.2. El archivo de historias clínicas debe ser único y centralizado, asumiendo la unidad central la dirección y organización del resto de las dependencias que puedan existir dentro y/o fuera del centro hospitalario. Consta, en su caso, el documento escrito de vinculación con los servicios ajenos.
8.1.3. Al frente del área existe un responsable que asume de manera formalizada la dirección y organización general de la misma. Está previsto quién es la persona que sustituye al responsable en caso de ausencia de éste.
8.1.4. El personal del área conoce los criterios organizativos que determinan sus responsabilidades así como las relaciones de dependencia con el resto de las áreas del hospital, estando reguladas y constando por escrito las siguientes funciones:
-Admisión de historias clínicas en el archivo, ordenación de los documentos en la historia clínica y sistemas de clasificación, archivado y almacenamiento en depósito de activo, pasivo, histórico e historias clínicas voluminosas, así como de la custodia especial de aquellas historias clínicas que lo requieran.
-Tiempo obligatorio que debe conservarse la historia en el archivo activo y documentos que deben conservarse indefinidamente en la historia clínica.
-Asignación de número a las historias clínicas, elaboración y mantenimiento informático del fichero índice de pacientes y mantenimiento del informe.
-Suministro de historias clínicas a las restantes áreas del hospital, con indicación expresa de los trámites necesarios, plazos de entrega, personal capacitado para solicitarlas y orden de prioridad en los préstamos.
-Registro de los movimientos de entrada y salida de las historias clínicas del archivo, incluyendo la recepción, préstamo, circulación, seguimiento, devolución y reclamación de las mismas.
-Acceso a la documentación clínica por parte del paciente y personal del hospital y ajeno a éste.
-Elaboración del conjunto mínimo básico de datos del centro, incluyendo descripción y contenido de los datos, su origen y el sistema y versión de codificación utilizado.
-Modificación de datos de pacientes dados en adopción.
8.1.5. El área de archivo y documentación clínica garantiza el mantenimiento de la autenticidad, integridad, confidencialidad, seguridad y perdurabilidad de la información existente tanto en soporte físico como electrónico
8.1.6. La organización tecnológica del área y del hospital hace posible, por lo menos, la gestión informatizada del fichero índice de pacientes, los movimientos de la historia clínica y los sistemas de recuperación de la información (Conjunto Mínimo Básico de Datos).
Criterio 8.2: el área de archivo y documentación clínica dispone de la localización, instalaciones y recursos materiales y humanos más apropiados para el cumplimiento de sus funciones.
Requerimientos:
8.2.1. La localización del área garantiza la disponibilidad permanente de la totalidad de las historias clínicas en los plazos previstos en todas las unidades asistenciales del hospital.
8.2.2. Dispone de una placa base suficiente resistente para soportar el peso del material almacenado.
8.2.3. Cuenta con espacio suficiente y diferenciado para el trabajo administrativo, la codificación, almacenamiento y depósito de la documentación clínica y consulta de las historias clínicas por personal ajeno al área.
8.2.4. Dispone de mobiliario y equipamiento suficiente y adecuado para el desempeño de sus tareas.
8.2.5. Dispone de unas adecuadas condiciones de conservación en función del material depositado y sistemas de seguridad contra incendios, inundaciones, robos y actos vandálicos.
8.2.6. Están previstas las futuras necesidades de espacio para el almacenamiento de las historias clínicas.
8.2.7. Cuenta con personal suficiente para el desarrollo de sus funciones.
Criterio 8.3: el área de archivo y documentación clínica realiza sus actividades garantizando su calidad y adecuación a la mejora continua de la satisfacción de los pacientes y a las necesidades del hospital.
Requerimientos:
8.3.1. El hospital garantiza la existencia de una historia clínica única, integrada y acumulativa para
cada paciente, su cumplimentación apropiada y la confidencialidad de la información contenida en ella.
8.3.2. La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar el curso clínico y los resultados con precisión.
8.3.3. Las actividades de gestión de la calidad desarrolladas en el área son coherentes con la estrategia del plan de calidad del hospital, revisadas periódicamente e incluyen, al menos, los siguientes aspectos:
-Disponer con carácter general de un modelo unificado de historia clínica elaborado por un grupo de trabajo multidisciplinar del hospital y aprobado por la dirección.
-Realizar controles de la documentación prestada, de errores en la localización en el archivo, de historias clínicas no devueltas dentro de los plazos estipulados, de historias duplicadas y de reclamaciones por servicio.
-Implantar programas y funciones informáticos para el control y seguimiento de la documentación prestada, recepción y reclamación de la misma y digitalización de los documentos existentes en la historia clínica.
-Realizar revisiones periódicas y por muestreo de la calidad de un número suficiente de historias clínicas de cada área del hospital, elaborando y trasladando a los responsables un dictamen sobre los resultados obtenidos y propuestas de mejoría.
-Colaborar con otros hospitales centralizando el envío y/o recepción de la documentación correspondiente a la evolución de los enfermos que los facultativos de uno o de otro centro soliciten.
-Participar en la investigación y docencia llevada a cabo en el hospital aportando la documentación necesaria.
-Solicitar el consentimiento escrito del paciente para suministrar información contenida en la historia clínica a personas no autorizadas para disponer de ella.
-Mantener permanentemente actualizado y cubierto el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria del centro.
8.3.4. Se realizan evaluaciones periódicas de la calidad de la actividad desarrollada destinadas a verificar la validez y fiabilidad de los procesos que la sustentan, trasladando las recomendaciones correspondientes a los individuos y equipos.
9. Área de atención al usuario.
Es la encargada de gestionar y evaluar el grado de satisfacción del usuario en relación con la asistencia en el hospital, siendo la receptora de quejas, reclamaciones y sugerencias sobre la asistencia prestada.
Criterio 9.1: el hospital dispone de una área funcional de atención al usuario, adecuadamente orga
nizada y acorde con las necesidades de los usuarios y las características del hospital.
Requerimientos:
9.1.1. El área de atención al usuario desarrolla sus actividades de acuerdo con las directrices marcadas por la dirección, implican a todo el personal del hospital en contacto directo con el usuario, siendo revisadas y actualizadas de forma periódica.
9.1.2. La estructura organizativa del área puede contar con recursos materiales y humanos propios y específicos e integrar las funciones relacionadas con la detección de usuarios de riesgo social y de información al usuario.
9.1.3. Al frente del área existe un responsable, que asume de manera formalizada la organización general y el funcionamiento de ésta. Está previsto quién es la persona que sustituye al responsable en caso de ausencia de éste.
9.1.4. El área dispone de normas y procedimientos escritos, conocidos por todo el hospital, sobre la información esencial de que debe disponer todo paciente cuando se ingresa en el hospital, incluyendo al menos:
-Carta de derechos y deberes del paciente contemplados en la Ley general de sanidad y normativa que la desarrolla.
-Normas de funcionamiento interior del centro.
-Información del derecho del usuario al consentimiento informado y procedimientos que lo desarrollan.
-Utilización de servicios de que puede disponer: teléfono, correos, información, religiosos.
-Nombre, cargo y localización de la persona ou personas a las que se puede dirigir en caso de necesitar información.
-Situación de la caja o cajas para depositar sugerencias y las hojas de reclamaciones.
-Lugar de depósito y custodia de sus pertenencias durante su estancia en el hospital.
Criterio 9.2: el área de atención al usuario dispone de la localización, instalaciones y recursos materiales y humanos apropiados para el cumplimiento de sus funciones.
Requerimientos:
9.2.1. Las dependencias destinadas a atención al usuario tienen una situación accesible, están adecuadamente señalizadas y son de fácil localización.
9.2.2. Disponen de espacio suficiente para garantizar la intimidad y confidencialidad que requiere la atención que se presta.
9.2.3. Disponen de mobiliario y equipamiento suficiente y adecuado para el desarrollo de sus funciones.
9.2.4. Cuentan con personal suficiente para realizar sus funciones.
Criterio 9.3: atención al usuario realiza sus acti-
vidades garantizando su adecuación y calidad a la mejora continua de la satisfacción de los usuarios y a las características propias de cada área del hospital.
Requerimientos:
9.3.1. Las actividades de gestión de la calidad desarrolladas en el área son coherentes con la estrategia del plan de calidad del hospital, revisadas periódicamente, incluyendo, por lo menos, los siguientes aspectos:
-Promover que los usuarios reciban de su médico y demás personal explicaciones fácilmente comprensibles de su enfermedad y de la asistencia sanitaria que se le va a prestar.
-Posibilitar que todos los usuarios que lo precisen reciban información previa y por escrito cuando los procedimientos que se utilicen en su asistencia puedan comportar un riesgo adicional para su salud.
-Promover que los usuarios reciban información para que, siempre que lo soliciten o en todo caso en el momento del alta o tras la prestación de cualquier otro tipo de asistencia sanitaria, se les entregue el correspondiente informe firmado por el médico responsable de su atención.
-Colaborar para que los usuarios conozcan quién es la persona ou personas a las que pueden dirigir preguntas o quejas sobre las cuestiones no estrictamente médicas.
-Promover la diferenciación de estamentos del personal mediante un uniforme o una identificación fácil de reconocer y la señalización del hospital.
-Disponer, si es de su competencia, de un programa para canalizar la solución de los problemas sociales que puedan presentar los enfermos.
-Colaborar en la realización periódica de una encuesta de satisfacción de los usuarios, publicando los resultados.
-Disponer de un sistema de registro de actividades fundamentalmente en lo referente a sugerencias, quejas y reclamaciones y elaborar periódicamente un resumen general de actividades del área.
9.3.2. En cualquier momento es posible realizar una reclamación escrita, en modelo acorde con la normativa vigente, de la que se le facilita una copia al reclamante. Las reclamaciones escritas serán contestadas en el tiempo y forma marcados por las directrices de la dirección, quedando constancia de su contestación.
9.3.3. Se realizan evaluaciones periódicas de la calidad de la actividad desarrollada, destinadas a verificar la validez y fiabilidad de los procesos que la sustentan, trasladando las recomendaciones correspondientes a los individuos y equipos.
10. Área de urgencias.
Esta área es la responsable de prestar asistencia a los procesos urgentes externos e internos. Su capa
cidad asistencial, cuantitativa y cualitativa, debe ser acorde con la oferta de asistencia no urgente del hospital.
Criterio 10.1: existe un área de urgencias con una capacidad asistencial, dirección y organización que son acordes con la complejidad de los servicios que ofrece el hospital y adecuadas al cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
10.1.1. El área está adscrita a la dirección médica o a su equivalente y funciona durante las 24 horas y todos los días del año, y están en todo momento garantizadas la clasificación de los pacientes y la priorización de su asistencia, así como la no interferencia entre este dispositivo y el de atención a los procesos no urgentes.
10.1.2. Existe un médico designado por escrito como responsable de la organización y funcionamiento del área, con el nivel de dedicación que la misma requiere. En su ausencia está claramente definido qué otro médico de los que están de presencia física asume esa responsabilidad. Existe un enfermero responsable de organizar y coordinar los cuidados de enfermería que se prestan en el área.
10.1.3. Existen y son conocidos por el personal del área los siguientes documentos:
-El organigrama y las normas escritas de organización y funcionamiento con asignación de las responsabilidades de los distintos miembros del área.
-Los protocolos de actuación médica y de enfermería ante los procesos que, por su frecuencia y/o su gravedad, son los de mayor transcendencia.
10.1.4. Existe disponibilidad permanente para realizar estudios de rutina de radiología y de laboratorio y para practicar intervenciones urgentes. En función de la complejidad de los servicios que ofrece el hospital, existe acceso a los demás medios diagnósticos y terapéuticos necesarios, en tiempo y forma oportunos.
10.1.5. En lugar conocido y de fácil acceso para todo el personal figura el listado del personal facultativo que está de guardia, con indicación del sistema de localización del que no está de presencia física.
10.1.6. Está establecido por escrito el procedimiento de traslado del paciente a otro centro, a fin de asegurar su estabilidad durante el mismo, su recepción por el centro de destino y la puesta a disposición de éste de toda la información oportuna.
Criterio 10.2: el área de urgencias cuenta con estructura física, instalaciones, equipamiento y recursos humanos suficientes y adecuados para el cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
10.2.1. Dispone de acceso diferenciado y específico adecuadamente señalizado, bajo techo, accesible para vehículos y sin barreras para peatones.
10.2.2. Existen sistemas que aseguran de forma permanente tanto la comunicación interna como la externa del área.
10.2.3. Cuenta con los siguientes locales debidamente señalizados: recepción, sala de espera con aseos y acceso a teléfono, área de primeros auxilios con equipamiento y espacio suficiente para poder realizar las principales formas de tratamiento urgente, despacho médico, oficios de limpio y sucio y un área de descanso del personal, así como de un área de observación de urgencias con un número de plazas adecuado para la demanda de urgencias que soporta.
10.2.4. Dispone de un área quirúrgica ou tiene fácil acceso a ella. En relación con el nivel de complejidad de los servicios que el hospital ofrece, cuenta con espacios diferenciados para la atención urgente correspondente a los mismos.
10.2.5. Para la atención de urgencias externas, existe al menos un especialista de guardia de cada una de las especialidades que el hospital ofrece en régimen de internamiento. De los facultativos que no están presentes en el hospital está garantizada su presencia con una demora máxima de 30 minutos. En todo caso cuenta, de forma continuada, con la presencia física de un médico y del personal de enfermería y auxiliar adecuado a la demanda que soporte.
10.2.6. Para la asistencia de las urgencias internas cuenta con la plantilla médica, personal de enfermería y auxiliar necesario para este tipo de atención continuada.
10.2.7. Dispone del equipamiento, del material y de la medicación necesarios para prestar asistencia a las urgencias con alto riesgo vital o que precisan de asistencia inmediata, contando, si es oportuno, con los complementos o unidades necesarias para la atención pediátrica; se realiza su revisión con la periodicidad oportuna para garantizar su uso en condiciones óptimas.
Criterio 10.3: el área de urgencias presta sus servicios respetando siempre la intimidad y facilitando la oportuna información al paciente y a sus acompañantes.
Requerimientos:
10.3.1. Se garantiza la intimidad, confidencialidad y confortabilidad necesaria en los procesos de consulta, diagnóstico y tratamiento.
10.3.2. Existen instrucciones al público y normas de funcionamiento general en lugares visibles y hay posibilidad de obtener esta información verbalmente.
10.3.3. Se facilita información, en tiempo y forma oportunos, sobre la situación clínica y evolución del enfermo, manteniendo para ello las condiciones de intimidad adecuadas.
10.3.4. Al alta de la unidad, en caso de no ingreso, se entrega al paciente el informe de asistencia en urgencias.
11. Área de consultas externas.
Es la estructura físico-funcional para la prestación de un conjunto de servicios sanitarios en régimen ambulatorio de forma que se garantice la continuidad asistencial. Su grado de desarrollo está en función de la oferta de servicios del centro hospitalario.
Criterio 11.1: están claramente definidas las funciones y responsabilidades del personal, los criterios de organización de carácter interno y de coordinación con otras áreas.
Requerimientos:
11.1.1. Existe un responsable encargado de la coordinación, organización y funcionamiento del área y en su ausencia está determinado quién asume sus funciones.
11.1.2. El sistema de funcionamiento permite que el facultativo tenga, con anterioridad al inicio de la consulta, un listado de pacientes con sus horas de citación correspondientes y la información clínica de cada uno de ellos.
11.1.3. Cuando se produce el alta del proceso asistencial atendido en régimen ambulatorio se le entrega al paciente un informe clínico en relación con su proceso. Además, estará organizado un sistema de información para atención primaria, en su caso.
11.1.4. Existen documentos o normas escritas conocidas y revisadas periódicamente que incluyen los siguientes aspectos:
-Cartera de servicios.
-Sistema de citación de pacientes y de programación.
-Criterios utilizados para la admisión de pacientes.
-Relaciones con el archivo de historias clínicas, laboratorio y diagnóstico por imagen.
Criterio 11.2: dispone de los espacios, instalaciones, material y personal suficientes y adecuados para garantizar una correcta asistencia ambulatoria a los pacientes.
Requerimientos:
11.2.1. La entrada desde el exterior está clara y inequívocamente señalizada, con ausencia de barreras arquitectónicas en los accesos y en su interior, y un área de recepción e información al paciente fácilmente identificada. Dispone de adecuada comunicación física con las áreas con las que mantiene relación funcional.
11.2.2. La zona de espera tiene una capacidad suficiente, está debidamente acondicionada y existen lavabos e inodoros en la proximidad y acceso a teléfono público. El número y finalidad de los despachos de consulta están determinados en función de la actividad desarrollada.
11.2.3. Cada local de consulta dispone del material y equipamiento necesario en función de su finalidad
y se revisa periódicamente para garantizar unas condiciones óptimas de uso. Sus instalaciones son adecuadas para garantizar el respeto a la intimidad del paciente.
11.2.4. El área dispone de los recursos humanos suficientes y en función de la oferta de servicios del centro hospitalario, las titulaciones del personal son adecuadas a la finalidad de las consultas.
Criterio 11.3: el área de consultas externas del hospital ofrece sus servicios garantizando la adecuación y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
11.3.1. Se establecen las medidas necesarias para que se pueda solicitar cita a distancia.
11.3.2. Los pacientes reciben información previa por escrito sobre la localización física de la consulta, denominación del servicio, fecha y hora de la cita y medios para comunicar su imposibilidad de acudir a la consulta, en su caso.
11.3.3. Están determinadas medidas de control y de darse el caso la corrección de demoras indebidas en la atención a los pacientes.
11.3.4. Se valora periódicamente la satisfacción del paciente por parte de la atención prestada en el área.
12. Área de hospitalización.
Se define como la estructura físico-funcional para la prestación de la asistencia al paciente con régimen de internado, de forma que se garanticen medidas de confort, seguridad y calidad asistencial.
Criterio 12.1: las unidades del área de hospitalización están bien organizadas y adecuadamente dirigidas para prestar los servicios y los cuidados que precisan los pacientes hospitalizados.
Requerimientos:
12.1.1. Existe un programa de trabajo de cada unidad, permanentemente actualizado. Existen normas escritas que regulan el funcionamiento interno y que aseguran la coordinación con otras áreas, que se revisan periódicamente y que son acordes con el diseño de la actividad general del centro.
12.1.2. Los servicios prestados por cada unidad de hospitalización está definido previamente.
12.1.3. Consta por escrito la identificación de un profesional sanitario titulado responsable de las unidades de hospitalización y de quien asume las funciones en caso de ausencia.
12.1.4. La asistencia prestada a cada paciente queda reflejada en la historia clínica que se encuentra disponible y debidamente custodiada en el área mientras dura la hospitalización.
12.1.5. La unidad cuenta con protocolos de procedimientos de cuidados de enfermería escritos.
12.1.6. En su caso, existen unidades de hospitalización como modalidades complementarias y alter
nativas a la hospitalización convencional, donde el paciente recibe la asistencia médica y de enfermería necesaria hasta su alta definitiva.
Criterio 12.2: todas las unidades funcionales que integran el área de hospitalización disponen de las instalaciones y equipamientos adecuados para el mejor cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
12.2.1. Las unidades o plantas de hospitalización disponen de suficientes sistemas de comunicación vertical que permiten el transporte adecuado de pacientes, personal, público, comidas y material sanitario y no sanitario, sin que se mezclen las circulaciones de limpio y de sucio.
12.2.2. Los pasillos y puertas de las unidades de hospitalización tienen la amplitud suficiente para permitir el paso, giro y cruce de camillas y camas.
12.2.3. El control de enfermería existente en cada unidad tiene una localización adecuada desde la que se visualizan todas las habitaciones. Igualmente, el control de enfermería dispone de un panel centralizado de timbres acústicos y/o luminosos que permite la identificación de todos y cada uno de los pacientes que demandan atención.
El control de enfermería en las unidades de cuidados críticos debe permitir la visualización directa de todas las camas y en el caso de las unidades coronarias cuenta con un panel centralizado de monitores y alarmas.
12.2.4. Los espacios de cada unidad son suficientes y están claramente diferenciados para permitir el desarrollo adecuado de las actividades asistenciales debiendo disponer, de las seguintes áreas:
-Zonas limpias y diferenciadas para el almacenamiento de ropa, alimentos, material sanitario y productos farmacéuticos.
-Zona de desechos y materiales sucios.
-Zona de trabajo de enfermería.
-Un aseo para uso del personal de la unidad.
-Despacho para el supervisor de unidad.
-Despacho y/o sala de exploraciones para el personal facultativo.
-Sala de estar para pacientes.
Las cuatro últimas zonas pueden estar compartidas por dos unidades, siempre que estén situadas en la misma planta y la comunicación sea horizontal y directa.
En las unidades de cuidados críticos, en lugar de sala de estar para pacientes existe una sala de estar y espera para familiares y visitas.
En las unidades de pediatría existe área de juego, recreo y educación.
12.2.5. Cada unidad de hospitalización cuenta con el equipamiento suficiente para desarrollar las actividades asistenciales encomendadas y debe disponer de:
-Equipos de control de constantes vitales y de exploraciones sencillas de rutina.
-Equipos de curas y de cateterismo de vías venosas.
-Equipos portátiles de aspiración gástrica y traqueobronquial.
-Equipo para la práctica de sondaje vesical y gástrico.
-Equipos para infusión parenteral y de administración de sangre y hemoderivados.
-Equipo de urgencias cardiopulmonares, que incluirá por lo menos: material de intubación y ventilación manual, medicación de urgencias y tabla de masaje cardíaco.
-Nevera diferenciada para medicación termolábil y para conservación alimentos.
-Armario con llave ou caja de seguridad para estupefacientes y psicotropos.
-Negatoscopios.
-Material necesario según el tipo de unidad.
-Teléfonos y sistemas de comunicación.
En las unidades de neonatos existe, al menos, una incubadora equipada para transporte.
Las unidades de hemodiálisis deben disponer, cuando menos, de los siguientes elementos:
-Equipos de hemodiálisis suficientes y diferenciados para pacientes con antígeno positivo y negativo, todos ellos dotados de las alarmas reglamentarias.
-Suficientes equipos de ultrafiltración.
-Equipamiento adecuado para tratamiento de aguas.
12.2.6. Las unidades de cuidados críticos además deben disponer de:
-Tomas centralizadas de oxígeno, aire comprimido y vacío en todas las camas, y dotación de enchufes no inferior a seis por cama.
-Equipos de oxígeno portátil para emergencias.
-Equipos para la monitorización cardíaca y de presiones sanguíneas fijos y portátiles, adecuadamente dotados de alarmas.
-Desfibrilador cardíaco sincronizado.
-Equipo de resucitación cardio-pulmonar.
-Equipos de ventilación asistida, debidamente dotados de alarmas de desconexión.
-Equipos de cateterismo de vías venosas y arteriales, centrales y periféricas.
-Bombas de perfusión para medicamentos.
-Aparato portátil de radiología.
-En las unidades de pediatría el material de intubación y los equipos de ventilación están adaptados para niños.
12.2.7. Todo el equipamiento, material sanitario y la medicación existente en cada unidad de hospitalización debe ser revisado y mirado con la periodicidad oportuna para garantizar su vigencia y condiciones óptimas de uso.
12.2.8. Las habitaciones reúnen adecuadas condiciones de habitabilidad que les proporcionan el máximo confort a los pacientes y facilitan el desempeño de las actividades asistenciales que se desarrollan en los mismos, cumpliendo los siguientes requisitos:
-Existencia de un sistema adecuado de climatización, ventilación directa e iluminación natural.
-Tres camas por habitación como máximo y el espacio en torno a ellas suficiente para permitir la localización y movilidad de equipos y personas desde ambos lados.
-Camas articuladas que disponen cada una de la necesaria dotación de muebles y accesorios.
-Posibilidad de aislamiento visual de las camas, sea fijo o móvil.
-Existencia de un piloto de iluminación nocturna y de un enchufe de fuerza en cada habitación.
-Tomas centralizadas de oxígeno y vacío en todas las camas de la unidad.
Existe la posibilidad de aislamiento para pacientes infecciosos; las camas son articuladas, con todos los cabeceros y laterales móviles para permitir el acceso por los cuatro lados.
12.2.9. Hay un número suficiente de aseos y baños con la dotación necesaria para garantizar la higiene de los pacientes hospitalizados, con al menos las siguientes características:
-Cada habitación tiene anexo un aseo completo con lavabo, inodoro y ducha, disponiendo estos aseos de timbre conectado al control de enfermería.
-Todos los aseos cuentan con climatización y ventilación adecuadas y, como mínimo, con un enchufe eléctrico.
-Una sala de baño con bañera adecuada a las necesidades de los pacientes accesible por tres lados, barras para la incorporación, suelo antideslizante y una puerta que permita el acceso de camas y/o camillas.
12.2.10. En caso de existir unidades de hospitalización complementarias y alternativas a la hospitalización tradicional, están dotadas del equipamiento adecuado a sus objetivos.
Criterio 12.3: en el área de hospitalización se tienen los recursos humanos previstos para prestar cuidados de calidad conforme con la complejidad de estos y con nivel de dependencia de los pacientes.
Requerimientos:
12.3.1. La atención facultativa está garantizada de forma continuada.
12.3.2. Las unidades de cuidados intermedios disponen de un máximo de 45 camas, con personal de enfermería por cama de 0,35. El 50% del personal de enfermería es ATS/DUE y se garantiza la asistencia permanente de personal titulado de enfermería.
12.3.3. Las unidades de cuidados críticos disponen por cada 8 camas de un médico especialista y ATS/DUE presentes físicamente para atender las necesidades de la unidad las 24 horas del día, así como de un auxiliar todos los días del año.
12.3.4. Las unidades de cuidados de crónicos, con un máximo de 60 camas, tienen garantizada la atención constante de personal de enfermería y auxiliares de clínica con presencia física. El personal titulado por cama y día es de 0,30 o superior. El 40% del personal de enfermería es ATS/DUE.
12.3.5. En su caso, dispone de unidades especiales de hospitalización con personal de enfermería exclusivo para la unidad las 24 horas del día.
Criterio 12.4: la atención prestada a los pacientes en cada unidad de hospitalización se ofrece garantizando la adecuación y calidad de las prestaciones.
Requerimientos:
12.4.1. Existen por escrito normas y procedimientos que garantizan la valoración al ingreso del paciente en la unidad.
12.4.3. En el área de hospitalización está disponible un sistema de registro y control de la actividad que se transmite con precisión y con tiempo a las estructuras de gestión.
12.4.4. Los responsables diseñan programas de monitorización y evaluación de la calidad y adecuación de los cuidados ofrecidos a los pacientes.
13. Área quirúrgica y de anestesia.
El área quirúrgica y de anestesia es la estructura físico-funcional con una misión que consiste en garantizar la realización de procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos de carácter quirúrgico.
Criterio 13.1: el hospital dispone de área quirúrgica y de anestesia organizada para los cuidados quirúrgicos y anestésicos, propia y suficientemente acondicionada y dotada para conseguir sus objetivos.
Requerimientos:
13.1.1. Existe un plan escrito, revisable periódicamente y aprobado por la dirección, para la atención quirúrgica de los pacientes, basado en las características de los recursos sanitarios y que recoge los objetivos que se van a cubrir.
13.1.2. En el plan está especificado el diseño organizativo de los quirófanos, unidad de anestesia, recursos asistenciales existentes y relaciones con otras áreas del hospital o centros de especialidades periféricos.
13.1.3. El área quirúrgica y de anestesia cuenta con un responsable médico que dependiendo de la dirección médica es el encargado de la organización general y funcionamiento en coordinación con la supervisión de enfermería.
13.1.4. El área quirúrgica y de anestesia cuenta con una supervisión de enfermería que, en coordi
nación con el responsable médico, es la responsable de la organización y funcionamiento de los quirófanos.
13.1.5. Existen normas escritas que garantizan el funcionamiento adecuado del bloque quirúrgico, aprobadas por el órgano directivo y que están a disposición de todo el personal que trabaja en el área y contienen pautas de funcionamiento generales y específicas de todo el personal que interviene en la asistencia.
13.1.6. El hospital dispone de normas y procedementos escritos y revisables periódicamente que especifican la conducta que se va a seguir para la asistencia anestésica y que incluyen, cuando menos, los siguientes aspectos:
-La asistencia la realiza un médico especialista en anestesiología y reanimación.
-La evaluación preanestésica de cada paciente que va a ser sometido a procedimientos anestésicos realizada por médico especialista en anestesiología y reanimación que incluye al menos:
* La planificación anestésica para cada paciente.
* La discusión con el enfermo y/o familiares de los diferentes tipos de anestesia y de sus riesgos.
* La revisión de los datos diagnósticos preoperatorios, reconocimiento físico y pruebas diagnósticas archivando todo en la historia clínica antes de la intervención quirúrgica.
-La reevaluación del paciente inmediatamente antes de la inducción anestésica.
-El control y seguimiento del paciente durante el acto anestésico con constancia documental, al menos, de los siguientes datos:
* Monitorización del paciente.
* Dosis de los medicamentos y productos farmacéuticos administrados.
* Cantidad y tipo de fluidos administrados incluyendo sangre y derivados hemáticos.
* Técnica anestésica usada e incidencias surgidas durante la anestesia, así como método para asegurar y mantener las vías aéreas del paciente y estado del mismo al final de la intervención.
* Nombre y firma del anestesista o anestesistas que atendieron la intervención.
-La evaluación postoperatoria del paciente en el momento del ingreso y alta en la zona de reanimación o despertar quedando constancia, por lo menos, de los siguientes datos:
* Signos vitales y nivel de consciencia.
* Fluidos intravenosos administrados.
* Medicamentos administrados.
* Incidencias y complicaciones surgidas y actuaciones realizadas para su manejo.
13.1.7. El hospital dispone de normas y procedimientos escritos y revisables periódicamente que especifican la conducta que se debe seguir para la asis
tencia quirúrgica y que incluye, cuando menos, los siguientes aspectos:
-La elaboración de informe quirúrgico realizado por el cirujano responsable que incluye, al menos:
* Comprobación y revisión, antes de la inducción anestésica, del diagnóstico preoperatorio e intervención que se va a realizar.
* Técnica quirúrgica empleada.
* Principales hallazgos operatorios.
* Actuaciones quirúrgicas realizadas.
* Diagnóstico postquirúrgico.
* Nombre y firma del cirujano responsable, así como el nombre de ayudantes e instrumentista.
13.1.8. El hospital dispone de normas y procedimientos escritos y revisables periódicamente que especifican la conducta que se debe seguir en los cuidados de enfermería en el área quirúrgica y de anestesia, que incluyen:
-El registro en cada uno de los quirófanos con la siguiente información:
* Datos personales de cada paciente intervenido.
* Intervención realizada.
* Tiempos de inicio y finalización de la intervención quirúrgica.
* Cirujano principal, ayudantes, anestesista, instrumentista y circulante que actúan en cada intervención.
* Carácter urgente o programado de la intervención.
* Tipo de anestesia, hora de inicio y finalización de la misma.
* Detalle y número, en su caso, de las prótesis utilizadas.
* Documentación que indique el envío o no de muestras o piezas quirúrgicas al servicio de anatomía patológica.
* Datos de contaje de gasas, compresas y suturas.
* Datos de contaje de instrumental.
Criterio 13.2: el área quirúrgica y de anestesia del hospital dispone de espacio físico, instalaciones, equipamiento y personal adecuados para el desarrollo de su actividad.
Requerimientos:
13.2.1. El diseño arquitectónico del área quirúrgica y de anestesia asegura la provisión efectiva y segura de la atención quirúrgica y anestésica y debe reunir los siguientes requisitos:
-Está claramente delimitada con señalización de las barreras de acceso y con circulación diferenciada de los flujos generales del hospital en otras áreas.
-Quirófanos en número adecuado para la actividad quirúrgica del hospital con dotación suficiente y perfecta delimitación de las circulaciones de limpio y sucio así como espacios diferenciados de vestuarios, aseos, antequirófano y lavado de manos, despertar anestésico, descanso del personal y almacenamiento de material diverso.
-El revestimiento de las superficies del quirófano propiamente dicho (paredes, techos y suelos) será liso y de material adecuado para su correcta limpeza y desinfección.
-El área quirúrgica y de anestesia tiene fácil acceso al área de esterilización para una ágil y fluida circulación.
-Existe comunicación fácil con las zonas de reanimación postquirúrgica, unidad de cuidados intensivos y con urgencias, en el supuesto de que no existan quirófanos propios en esta área.
13.2.2. El material y equipamiento sanitario existente en el área quirúrgica y de anestesia se revisa y se examina con periodicidad oportuna para garantizar sus condiciones óptimas de uso.
13.2.3. El área quirúrgica y de anestesia dispone de mecanismos de control de factores ambientales y seguridad con soporte técnico que garantizan los siguientes aspectos:
-Control de la contaminación microbiológica
-Iluminación apropiada en los quirófanos.
-Tomas centralizadas de gases, aire comprimido y vacío.
-Instalación eléctrica en todo el área conectada a grupo electrógeno y adaptada a la normativa legal vigente (paneles de aislamiento, suelos antiestáticos y tomas de equipotencialidad).
-Sistemas de detección de fuego.
-Sistema de climatización individualizado de cada quirófano que asegura un grado de humedad y de temperatura adecuado, renovaciones mínimas de aire, sobrepresión del área limpia sobre la sucia y correcta dirección de salida del flujo del aire.
13.2.4. La plantilla del área quirúrgica y de anestesia es suficiente para la cobertura de la asistencia.
Criterio 13.3: el área quirúrgica y de anestesia dispone de los procedimientos necesarios para evaluar la calidad de la actividad desarrollada.
Requerimientos:
13.3.1. Se realizan actividades de evaluación y gestión de la calidad coherentes con la estrategia de mejoría de la calidad total del hospital revisables basándose en los objetivos asistenciales y necesidades del servicio. Tienen al menos los siguientes indicadores:
-Operaciones canceladas y motivo.
-Complicaciones e infecciones postoperatorias.
-Mortaldad intraoperatoria.
-Tiempo de ocupación de los quirófanos.
-Número de intervenciones programadas.
-Número de intervenciones urgentes.
-Número de intervenciones ambulatorias.
13.3.2. Existe programa de formación y actualización para personal de quirófanos, sobre todo para aquel que no trabaja regularmente en los mismos.
14. Área de laboratorio.
El área de laboratorio es la encargada de atender y desarrollar la actividad del hospital relacionada con los estudios sobre la composición y características cuantitativas y cualitativas de los fluidos del organismo de apoyo al diagnóstico clínico.
Criterio 14.1: el hospital dispone, con medios propios o ajenos vinculados, de un área de laboratorio que ofrece servicios analíticos necesarios para una adecuada prestación de los cuidados sanitarios a los pacientes.
Requerimientos:
14.1.1. El área de laboratorio desarrolla sus actividades sobre la base de un diseño organizativo y de funcionamiento. Según las características del hospital podrá estar constituida por varias unidades. Como mínimo está garantizada la realización en el propio centro de las determinaciones urgentes básicas.
14.1.2. Todos los servicios ajenos vinculados tienen la correspondente autorización. Consta en documento escrito la vinculación entre ambos.
14.1.3. Dependiendo de la organización, el área de laboratorio cuenta con los correspondientes responsables facultativos especialistas encargados de la organización general y funcionamiento de las diferentes unidades que integran el área. En su ausencia, está definido qué otro facultativo de entre los miembros de la unidad correspondiente asume sus funciones.
14.1.4. Existen normas y procedimientos escritos que regulan el funcionamiento interno y que aseguran la coordinación con otras áreas o servicios externos al hospital, que se revisan periódicamente y que son acordes con el diseño de la actividad general del centro.
14.1.5. Todos los servicios ajenos vinculados tienen la correspondiente autorización. Consta en documento escrito la vinculación entre ambos.
Criterio 14.2: el área de laboratorio del hospital dispone de espacio físico, instalaciones, equipamiento y personal para desarrollar su actividad.
Requerimientos:
14.2.1. El área de laboratorio dispone de espacio físico independiente y suficiente, comunicado adecuadamente con las áreas de hospitalización, de urgencias y de consultas externas, diferenciando las siguientes zonas de actividad:
-Extracción para tomas de muestras.
-Recepción de muestras.
-Zona de trabajo.
-Zona administrativa.
-Almacenes.
14.2.2. Las instalaciones de laboratorios y el almacenamiento de reactivos y material diverso para la práctica de los estudios analíticos cumplen la normativa legal en materia de seguridad y protección, reflejándose en el correspondiente sistema de registro
las oportunas revisiones técnicas y actuaciones de mantenimiento preventivo.
14.2.3. El área de laboratorio dispone de los recursos de facultativos especialistas y demás personal adecuados para la prestación de sus servicios analíticos, garantizando la actividad necesaria de forma ininterrumpida.
Criterio 14.3: el área de laboratorio ofrece sus servicios garantizando la adecuación y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
14.3.1. El área de laboratorio dispone de un catálogo de pruebas aprobado por la dirección con criterios protocolizados que incluyen las instrucciones y requerimientos para la preparación de los pacientes y para la recogida, conservación, transporte y recepción de las muestras biológicas en las debidas condiciones.
14.3.2. El área de laboratorio ofrece los resultados de sus estudios y pruebas analíticas acompañados siempre por el rango de valores y su supervisión. En las determinaciones urgentes el tiempo de respuesta no excede de 30 minutos.
14.3.3. El área de laboratorio conserva una copia de los resultados de las pruebas y estudios realizados durante al menos dos años.
14.3.4. Existen medidas de control y rectificación de demoras inadecuadas en la entrega de los resultados.
14.3.5. El área de laboratorio dispone de un programa escrito de control de calidad de sus actividades. Está vinculado a sistemas externos de control de calidad adecuados a su actividad, procediéndose a las actuaciones de testado y control periódicamente.
15. Área de diagnóstico por imagen.
El área de diagnóstico por imagen comprende todo el dispositivo que permite la realización de estudios y prácticas diagnósticas o terapéuticas basadas en la obtención o visualización de imágenes del organismo.
Criterio 15.1: el hospital dispone, con medios propios o ajenos vinculados, de un área de diagnóstico por imagen que, debidamente organizada, ofrece servicios de apoyo al diagnóstico y/o al tratamiento adecuados a la oferta asistencial del centro.
Requerimientos:
15.1.1. El área de diagnóstico por imagen desarrolla sus actividades basándose en un diseño organizativo y de funcionamiento que garantiza la realización interna de los estudios diagnósticos básicos de forma continuada, y posibilita la realización de otros estudios más complejos de acuerdo con la oferta asistencial del centro. Según las características del hospital podrá estar constituido por una o por varias unidades, que de ser vinculadas cuentan con las debidas autorizaciones, y la vinculación consta por escrito.
15.1.2. Existen normas y procedimientos escritos, periódicamente actualizados, que regulan el funcionamiento del área, así como la coordinación con otras áreas del hospital y con otros servicios externos.
15.1.3. El área cuenta con un responsable, facultativo especialista en radiodiagnóstico en posesión del título de supervisor de instalaciones radiológicas, que asume de manera formalizada la dirección técnica, organización, planificación y supervisión de las actividades. Está definida la persona que lo sustituye en su ausencia.
Criterio 15.2: el área de radiodiagnóstico cuenta con adecuada localización, instalaciones, equipamiento y personal para desarrollar su actividad.
Requerimientos:
15.2.1. Las instalaciones asistenciales básicas están situadas en el propio hospital permitiendo un fácil acceso de pacientes ambulatorios y encamados, especialmente desde las áreas de urgencias y hospitalización, y diferenciando espacios funcionales al menos para la espera, salas de exploraciones, el informe y la administración.
15.2.2. Dispone de instalaciones internas de radiología simple, radiología seriada con contraste, tomografía, aparato portátil de radiodiagnóstico, equipo automatizado de revelado y ecografía, sin perjuicio de otras, propias o vinculadas, internas o externas, que la oferta de servicios del centro haga precisos.
15.2.3. El área dispone de medios suficientes para la atención de problemas y complicaciones médicas agudas propias del servicio.
15.2.4. El área dispone de especialistas y demás personal suficiente para dar cumplimiento a las demandas y necesidades funcionales del hospital. Con medios propios o vinculados garantiza la realización de estudios y la emisión de informes de forma continuada.
Criterio 15.3: el área de diagnóstico por imagen ofrece sus servicios garantizando la adecuación y calidad de los mismos.
Requerimientos:
15.3.1. El área dispone de un catálogo de técnicas debidamente protocolizadas, acorde con la oferta asistencial del centro y periódicamente actualizado y difundido entre los diferentes servicios asistenciales.
15.3.2. El servicio emite sus informes por escrito, siendo siempre elaborados por facultativo especialista. En ellos figuran, además de los datos identificativos del paciente, los datos del facultativo solicitante y del que emite y firma el informe, una descripción de los principales hallazgos y de la impresión diagnóstica.
15.3.3. El área registra los pacientes y estudios realizados. El soporte físico del estudio y el informe se unen a la historia clínica quedando una copia del informe archivada en el área de forma fácilmente localizable.
15.3.4. Existen medidas de control y corrección de demoras inadecuadas en la realización de estudios y entrega de resultados.
15.3.5. El servicio dispone de un programa de calidad de sus actividades, instalaciones y protección frente a riesgos integrado en el área de calidad.
16. Área de anatomía patológica.
Es el área encargada de atender y de desarrollar la actividad del hospital relacionada con los estudios anatomopatológicos de apoyo al diagnóstico clínico.
Criterio 16.1: el hospital dispone, sea con medios propios o ajenos vinculados, de un área de anatomía patológica, que cuenta con una organización adecuada para ofrecer sus prestaciones asistenciales al hospital.
Requerimientos:
16.1.1. Está organizada la realización de estudios anatomopatológicos de muestras histológicas y/o citológicas con la debida adaptación al tipo y nivel asistencial del hospital y la subsiguiente realización de dictámenes diagnósticos, mediante los correspondientes informes anatomopatológicos.
16.1.2. El área de anatomía patológica, adaptada al tipo y nivel asistencial del hospital, cuenta con los correspondientes facultativos especialistas responsables de la organización y funcionamiento de las diferentes unidades de actividad que integran el área. En su ausencia está definido qué otro facultativo asume sus funciones.
16.1.3. Existen normas y procedimientos escritos que regulan el funcionamiento interno y la coordinación con otras áreas, revisadas periódicamente y acordes con el diseño de la actividad general del centro.
16.1.4. El dictamen diagnóstico está firmado por un médico especialista en anatomía patológica y queda integrado en la historia clínica del paciente según el procedimiento establecido al respecto por el hospital.
16.1.5. Está organizada la realización de estudios anatomopatológicos post mórtem.
16.1.6. Está organizado el archivo de muestras y resultados de los estudios anatomopatológicos realizados.
16.1.7. El servicio de anatomía patológica ajeno vinculado debe tener la correspondiente autorización como laboratorio de anatomía patológica.
Criterio 16.2: el área de anatomía patológica dispone de espacio físico, instalaciones, equipamientos y personal adecuados para el desarrollo de su actividad asistencial.
Requerimientos:
16.2.1. En el área físico-funcional destinada a anatomía patológica están al menos diferenciadas las siguientes zonas de actividad: recepción de muestras, zona de trabajo y archivo de preparaciones y bloques.
16.2.2. Se dispone de suficientes instalaciones y equipamientos, en relación con la actividad asistencial desarrollada.
16.2.3. El área cuenta con médicos especialistas y personal técnico de anatomía patológica, en número suficiente para garantizar una adecuada cobertura asistencial.
Criterio 16.3: el área de anatomía patológica ofrece sus servicios garantizando la adecuación y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
16.3.1. Están previstas medidas de control y, en su caso, resolución de demoras inadecuadas en la entrega de informes anatomopatológicos.
16.3.2. El área dispone de protocolos técnicos para los diversos estudios que realiza.
16.3.3. El área está vinculada a sistemas externos de control de calidad de los estudios anatomopatológicos.
17. Área de farmacia.
El área de farmacia es la encargada de atender y desarrollar toda la actividad del hospital relacionada con los medicamentos.
Criterio 17.1: el hospital dispone de un área de farmacia debidamente organizada para una adecuada prestación de los cuidados sanitarios a los pacientes.
Requerimientos:
17.1.1. El diseño organizativo y de funcionamiento del área es consecuente con los objetivos generales del hospital. En función del número de camas y de la complejidad del centro, el área de farmacia se constituye en servicio de farmacia o en depósito de medicamentos.
17.1.2. Todos los medicamentos son seleccionados y utilizados de acuerdo con normas escritas, elaboradas por la comisión de farmacia y terapéutica o órgano equivalente. Existe una guía fármaco-terapéutica del propio centro.
17.1.3. Existen por escrito normas y procedimientos que regulan, cuando menos, las siguientes funciones: almacenaje, dispensación, distribución, elaboración y conservación de medicamentos.
17.1.4. El responsable del área es siempre un farmacéutico, que en el caso de un servicio de farmacia es especialista en farmacia hospitalaria. Consta por escrito quién lo sustituye en su ausencia.
17.1.5. El responsable del área dispone por escrito de los criterios organizativos de carácter interno, que reflejan el nivel de responsabilidad del personal que trabaja en la misma, así como las relaciones de dependencia orgánica y funcional entre las diferentes categorías profesionales y las relaciones con otras áreas del hospital.
17.1.6. La dispensación de medicamentos está prevista y organizada durante 24 horas al día, todos los días del año.
Criterio 17.2: el área de farmacia dispone de la estructura física, equipamiento y recursos humanos adecuados para el cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
17.2.1. Dispone de la superficie adecuada con relación al número de pacientes atendidos y de una localización que le permite una buena comunicación dentro del centro y con el exterior del mismo. Cuenta
con, al menos, las siguientes zonas diferenciadas: almacén, dispensación, farmacotecnia, información de medicamentos y administrativa.
17.2.2. Cuenta con el equipamiento necesario para garantizar la correcta conservación y seguridad de los medicamentos; dispone, cuando menos, de cámara frigorífica para almacenamiento de termolábiles y de caja de seguridad para estupefacientes y psicotropos.
17.2.3. El área de farmacia dispone de los recursos humanos adecuados y suficientes para garantizar la atención farmacéutica.
Criterio 17.3: el área de farmacia satisface las necesidades de los pacientes atendidos por el hospital y garantiza la adecuación y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
17.3.1 -El sistema de dispensación de medicamentos favorece la atención farmacéutica individualizada.
17.3.2. Se desarrolla y se realiza un programa de evaluación de la calidad de sus servicios basado en criterios e indicadores objetivos.
17.3.3. El área mantine mecanismos de control para garantizar el correcto funcionamiento de los instrumentos y equipamientos especiales.
17.3.4. El área de farmacia realiza una actividad continuada de información fármaco-terapéutica al personal sanitario del centro.
18. Área de dietética.
Es la encargada de las funciones necesarias para garantizar la adecuada nutrición de los pacientes hospitalizados, excluyendo la nutrición artificial.
Criterio 18.1: el hospital dispone de un área de dietética con la organización adecuada para la prestación de sus servicios.
Requerimientos:
18.1.1. Las actividades del área están reguladas por normas y procedimientos escritos que son accesibles y conocidos por todo el personal implicado en su ejecución. La prestación de servicios está prevista y organizada todos los días del año.
18.1.2. El responsable del área dispone por escrito de los criterios organizativos necesarios para coordinar las relaciones de dependencia orgánica y funcional entre las diferentes categorías profesionales y con otras áreas del hospital.
18.1.3. Existe un petitorio con especificación de todas las dietas para ser consultado en las unidades de hospitalización. Las dietas cuentan con un sistema identificador para evitar confusiones en su prescripción y distribución. La planificación de menús tiene una rotación mínima semanal.
18.1.4. Están protocolizadas la dieta basal del centro y las dietas especiales, existiendo como mínimo las siguientes: líquida, por sonda, para patología digestiva, para diabéticos, hipoproteica, hipocalórica y hiposódica para la dieta basal y para las variaciones citadas.
Si el centro dispone de unidad de pediatría, cuenta con protocolos de dietas adecuadas así como de normas específicas para la preparación de alimentos para lactantes.
Criterio 18.2: el área dispone de los medios materiales y humanos necesarios para desarrollar su labor.
Requerimientos:
18.2.1. El responsable del área posee conocimentos específicos de dietética, y tiene una dedicación total o parcial dependiendo del tamaño y características del hospital.
18.2.2. La dotación de personal implicado en el área es suficiente para garantizar las funciones asignadas y dispone de apoyo material para el desarrollo de su labor.
Criterio 18.3: el área de dietética ofrece sus servicios garantizando la adecuación y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
18.3.1. El área garantiza el soporte nutricional equilibrado a los pacientes hospitalizados atendiendo a las patologías que presentan, respetando en lo posible los gustos personales.
18.3.2. Existe una evaluación periódica de las actividades del área con unos resultados que quedan reflejados documentalmente, así como las medidas correctoras adoptadas.
19. Área de servicios hosteleros.
Es la estructura físico-funcional encargada de la prestación del conjunto de servicios de cocina, lavandería y limpieza.
Criterio 19.1: el hospital dispone, con medios propios o ajenos vinculados, de unos servicios hosteleros adecuadamente organizados para la prestación de sus servicios.
Requerimientos:
19.1.1. La estructura organizativa está adecuada al tamaño y características del hospital y cuenta con un responsable con independencia de la existencia de mandos intermedios encargados de la organización y funcionamiento de las posibles unidades diferenciadas.
19.1.2. Está asegurada, cuando el tipo de servicio así lo requiere, la continuidad del mismo durante las veinticuatro horas del día.
19.1.3. Se garantiza un adecuado embalaje del material sucio y contaminado.
19.1.4. Existen normas escritas conocidas y revisadas periódicamente, por lo menos, sobre los siguientes aspectos:
-Recepción de alimentos, almacenamiento, rotación de stocks, preparación y manipulación y distribución de comidas.
-Tratamiento, almacenamiento, identificación y transporte de la ropa.
-Limpieza, embalaje, identificación, transporte y eliminación de material sucio y contaminado, con especial incidencia en las zonas de mayor riesgo.
19.1.5. Se adoptan las medidas necesarias para asegurar una adecuada gestión de residuos sanitarios.
19.1.6. Consta documento escrito de vinculación con servicios ajenos, en su caso.
Criterio 19.2: dispone de los espacios, instalaciones, material y personal suficiente para garantizar una correcta prestación de sus servicios.
Requerimientos:
19.2.1. Existen espacios diferenciados para almacenamiento de comida en condiciones apropiadas de temperatura, preparación de alimentos, cocina, colocación de comidas, lavado de utensilios y depósito de desechos y de basura.
19.2.2. Se garantizan condiciones adecuadas de temperatura e higiene de los alimentos durante su reparto con los medios que se estiman necesarios.
19.2.3. Existen por todo el hospital suficientes espacios diferenciados para depósito de material propio de limpieza y de almacenamiento de material sucio.
19.2.4. La entrada y salida de mercancías y de residuos está diferenciada de la del público en general.
19.2.5. Dispone de instalaciones para el tratamiento de la ropa, en su caso, y almacenes centrales y periféricos de ropa limpia y sucia, con un número suficiente de piezas para el cambio de ropa de cama y de uso personal las veces que higiénicamente sea necesario.
19.2.6. Dispone de medios para la preservación y conservación de cadáveres y, cuando corresponda, de prácticas mortuorias.
19.2.7. El área dispone de personal en número suficiente para el ejercicio de sus funciones, y el correspondiente a la unidad de cocina tiene debidamente actualizado el carnet de manipulador de alimentos.
Criterio 19.3: el área de servicios hosteleros ofrece sus servicios garantizando la adecuación y la calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
19.3.1. Se evalúa periódicamente el grado de aceptación y de adecuación de los servicios hosteleros por parte de los pacientes.
19.3.2. Se le oferta al paciente la posibilidad de escoger entre más de un menú de los adecuados a su estado.
19.3.3. Existe cafetería de uso público o cuando menos máquinas expendedoras de bebidas calientes y frías.
20. Área de mantenimiento integral y seguridad.
Es el área encargada de garantizar que los equipos e instalaciones del hospital funcionen de manera regular, eficaz y con seguridad para las personas.
Criterio 20.1: el hospital cuenta con un área, propia ou vinculada, adecuadamente organizada y dirigida que se ajusta a las necesidades del hospital en materia de mantenimiento integral y seguridad de sus instalaciones.
Requerimientos:
20.1.1. Existe un plan integral de mantenimiento y seguridad por escrito en el que está incluido el plan de emergencias del hospital. Este plan determina qué funciones asume con medios propios y cuáles con medios vinculados y garantiza, en todo caso, el cumplimiento de la normativa de aplicación a las instalaciones, equipamiento y material del hospital.
20.1.2. Existe un responsable que figura en el organigrama del hospital, depende de la dirección del centro y asume la organización y funcionamiento del área. En su ausencia está definido un sustituto.
20.1.3. Existen unos criterios organizativos escritos en los que se definen puestos de trabajo, perfiles profesionales y niveles de responsabilidad.
20.1.4. Constan por escrito las relaciones con otras áreas y los diversos programas de mantenimiento y seguridad para cada una de ellas.
20.1.5. Las empresas de mantenimiento que presten sus servicios al hospital están legalizadas, constando su vinculación de manera formalizada.
20.1.6. Se garantiza la asistencia técnica de mantenimiento y seguridad las 24 horas del día durante todos los días del año.
Criterio 20.2: el área dispone de instalaciones y recursos materiales y humanos precisos para el cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
20.2.1. El área dispone de espacios físicos suficientes con, al menos: almacén, área de trabajo técnico y administración, así como adecuado equipamiento y dotación de recursos materiales.
20.2.2. Dispone de una plantilla de recursos humanos suficiente en número, cualificación y especialización acorde con las necesidades del hospital.
Criterio 20.3: el área desarrolla sus funciones, actividades y prestaciones en tiempo y forma apropiados.
Requerimientos:
20.3.1. El plan de emergencias interno para el hospital, se revisa periódicamente. También con la periodicidad que la dirección estime se realizará el simulacro correspondiente.
20.3.2. Las actividades realizadas por los servicios de mantenimiento se registran en los libros y ficheros correspondientes.
20.3.3. El centro dispone de planos completos y actualizados con especificación de todas las dependencias e instalaciones que podrán consultarse permanentemente.
20.3.4. Existen objetivos de calidad incluidos en el plan general de calidad del hospital.
